幼兒園傳染病疫情報(bào)告卡

1、－1－幼兒園傳染病疫情報(bào)告卡卡片編號(hào)：報(bào)卡類別：1、初次報(bào)告2、訂正報(bào)告患者姓名：（患兒家長姓名：）14歲以下兒童填寫家長姓名身份證號(hào)：性別：男女出生日期：年月日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：年齡單位：歲月天）工作單位：聯(lián)系電話：學(xué)生、幼托兒童、工人、干部職員、民工等職業(yè)相對(duì)應(yīng)的工作單位設(shè)為必填項(xiàng)，其中學(xué)生、幼托兒童工作單位填寫其所在的學(xué)校或托幼機(jī)構(gòu)、民工填寫其所工作的工地或建筑隊(duì)。聯(lián)系電話必填。病人屬于：本縣區(qū)本市其他縣區(qū)本省其它地市外

2、省港澳臺(tái)外籍現(xiàn)住址（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號(hào)）患者職業(yè)：幼托兒童、散居兒童、學(xué)生（大中小學(xué)）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、工人、民工、農(nóng)民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務(wù)及待業(yè)、其他（）、不詳病例分類：(1)疑似病例、臨床診斷病例、實(shí)驗(yàn)室確診病例、病原攜帶者(2)急性、慢性（乙型肝炎、血吸蟲病填寫）發(fā)病日期：年月日（病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間）診斷日期：年月日時(shí)（小時(shí)必填）死亡

3、日期：年月日甲類傳染?。?種鼠疫、霍亂乙類傳染?。?6種傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戍型、未分型）、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽（肺炭疽、皮膚炭疽、未分型）、痢疾（細(xì)菌性、阿米巴性）、肺結(jié)核（涂陽、僅培陽、菌陰、未痰檢）、傷寒（傷寒、副傷寒）、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、胎傳、隱性

4、）、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（間日瘧、惡性瘧、未分型）、甲型H1N1流感只有病種是hiv時(shí)病例分類才能選擇陽性監(jiān)測(cè)，別的病種不允許選擇陽性檢測(cè)?！懊范尽钡牟±诸愔荒転椤皩?shí)驗(yàn)室診斷病例”和“疑似病例”、“淋病”的病例分類只能為“實(shí)驗(yàn)室診斷病例”和“疑似病例”、“尖銳濕疣”的病例分類只能為“臨床診斷病例”和“實(shí)驗(yàn)室診斷病例”、“生殖器皰疹”的病例分類只能為“臨床診斷病例”和“實(shí)驗(yàn)室診斷病例”、“生殖道沙眼衣原體感染”的病例分類只能為“

5、實(shí)驗(yàn)室診斷病例”和“病原攜帶者”。丙類傳染病：（11種）流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測(cè)傳染?。河喺∶和丝ㄔ颍簣?bào)告單位：聯(lián)系電話：報(bào)告醫(yī)生：（必填）填卡日期：年月日備注：病例診斷發(fā)生變更、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果及其他需要說明的事項(xiàng)。－3－附件2門診日志姓名性別年齡職業(yè)工作