免疫缺陷病兒科學

1、小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育,單核/巨噬細胞中性粒細胞T淋巴細胞及細胞因子B淋巴細胞及Ig補體和其他免疫分子,新生兒出生時T淋巴細胞,T細胞總數(shù)少CD4+T細胞相對較多，CD4/CD8比例高達3~4Th2細胞功能相對亢進，易患過敏性疾病CD45RA+T細胞比例較大，CD45RO+T細胞比例較少細胞因子產生不足：IFN-γ和IL-4等,,可達正常成人水平但自身合成的數(shù)量很低，主要是來自母體母體IgG出生后逐漸被分解代謝6個月時母

2、體來源IgG全部消失，因此3~6月齡嬰兒血清IgG水平降到最低點1歲時IgG達到成人的60%，6歲時才能達到成人100%的水平,新生兒出生后IgG的變化,IgG分為IgG1、IgG2、IgG3和IgG4四個亞類 自身合成IgG各亞類的發(fā)育過程不全相同，達成人水平的年齡為：IgG1為5歲；IgG3在10歲左右；IgG2和IgG4約為14歲,,母體的IgM不能通過胎盤，出生時胎兒自身合成的血清IgM含量小于200-300mg/L正常新

3、生兒出生4-7天以后IgM迅速上升，可能與腸道細菌抗原刺激導致的IgM免疫應答有關如果增高，提示新生兒在宮內受到了“非己”抗原的刺激，可能存在著宮內感染,新生兒出生后IgM的變化,新生兒出生后IgA的變化,不能通過胎盤，1歲時20%，12歲時達成人水平臍帶血IgA很少超過50mg/L，若增高同樣提示宮內感染的可能生后2-3周的嬰兒可在眼淚和唾液中檢測到IgAIgA的生物學作用主要是局部粘膜的免疫保護,健康兒童血清免疫球蛋白含量（

4、g/L）,小兒內科學，1995:413,免疫缺陷病=抵抗力低下？,免疫缺陷病定義（immunodeficiency，ID）,是指免疫活性細胞（如淋巴細胞、吞噬細胞）及免疫活性分子（免疫球蛋白、白細胞介素、補體和細胞膜表面分子）發(fā)生缺陷引起的某種免疫反應缺失或降低，導致機體防御能力普遍或部分下降的一組臨床綜合癥。,免疫缺陷病分類,原發(fā)性：相關基因突變或缺失繼發(fā)性：生后環(huán)境因素影響,以抗體缺陷為主的體液免疫缺陷（50%）聯(lián)合免疫缺

5、陷（20%）吞噬細胞數(shù)量和功能缺陷（18%）以T淋巴細胞缺陷為主的細胞免疫缺陷（10%）補體缺陷（2%）免疫缺陷伴其它重要特征免疫缺陷伴隨或繼發(fā)于其它先天性或遺傳性疾病,原發(fā)性免疫缺陷病分類（七大類）,發(fā)病率,以活產嬰計算：1/10000 （1981年日本和1983年澳洲的報道）香港報道：1/8000目前我國大陸尚無統(tǒng)計學報道按1/10000的發(fā)病率，我國每年新出生的2500萬新生兒中應有2500個，累計病例至少

6、3~8萬我院30年來（1980年）共發(fā)現(xiàn)150多例,原發(fā)性免疫缺陷病=反復感染？,臨床表現(xiàn)（三大癥狀）,反復感染自身免疫性疾病腫瘤,嚴重感染 不易治療好的感染 反復感染 條件性致病菌感染,感染,自身免疫性疾病,與自身免疫相關的免疫缺陷病X性聯(lián)無丙種球蛋白血癥選擇性IgA缺乏癥普通變異型免疫缺陷病胸腺發(fā)育不全高IgM血癥慢性肉芽腫病補體缺陷濕疹-血小板減少伴免疫缺陷,易伴發(fā)的自身免疫性疾病關節(jié)炎SLE

7、，關節(jié)炎血細胞減少癥ITP中性粒細胞減少克隆氏病SLE溶血性貧血,,,,免疫缺陷病患兒發(fā)生自身免疫疾病的機會比正常人群高（0.01%~14%）,腫瘤,免疫缺陷病患兒發(fā)生腫瘤的機會比正常人群高100-300 倍,,一年中有8次以上中耳炎 一年中有2次以上嚴重鼻竇炎 一年中有2次以上肺炎 在非常見部位發(fā)生深部感染2次以上 反復發(fā)生深部皮膚或臟器感染 需要應用靜注抗生素才能清除感染 非常見或條件性致病菌感染

8、 家庭有PID病史者,原發(fā)性免疫缺陷病預警癥狀,病史,生長發(fā)育緩慢或仃滯 1歲以后缺乏淋巴結或扁桃體 皮膚病變：毛細血管擴張，出血點，皮膚霉菌 紅斑性狼瘡樣皮疹等 共濟失調(A-T) 一歲以后出現(xiàn)的頑固性鵝口瘡 慢性口腔潰瘍,體征,具有以上兩個或兩個以上的征象，就需要提高警惕。,實驗室檢查,初篩試驗進一步檢查特殊或研究性實驗,初篩試驗,血清免疫球蛋白 IgG

9、，IgM，IgA （B細胞功能）外周血淋巴細胞計數(shù)及形態(tài)胸腺：X 線檢查白細胞計數(shù)或四唑氮蘭試驗（ NBT試驗）補體,CD3、CD4、CD8 （T細胞亞群）CD19（ B細胞數(shù)量）CD56/16（ NK 細胞 ）IgG亞類（1~4）,進一步檢查,特殊/研究性實驗,細胞因子： IL-2，IL2R，IFN，IFNR 基因檢測：BTK ，CD40L，WASP,思考題,免疫缺陷病的診斷有哪些方法？,X連鎖無丙種球蛋白血癥

10、選擇性IgA缺陷胸腺發(fā)育不全聯(lián)合免疫缺陷病,幾種常見的原發(fā)性免疫缺陷病,Ｘ連鎖無丙種球蛋白血癥 （X-linked agammaglobulinaemia，XLA ）又稱Bruton?。?952年發(fā)現(xiàn)）1993年發(fā)現(xiàn)本病與編碼前B細胞胞漿內酪氨酸激酶（pre B-cell cytoplasmic tyrosine kinase，btk）基因突變有關 突變可致B細胞發(fā)育的信號傳導受到障礙，使B細胞分化受阻，導致成熟B淋巴細胞

11、大量減少突變的形式多樣，目前文獻報道有180種以上,男性4 ~ 6月齡以后起病反復化膿性細菌性感染多為呼吸道感染，也有全身感染,臨床特點,幾乎沒有生成抗體的能力，各類免疫球蛋白濃度低下 IgG < 2g/L ( <200mg/dl ) IgA <0.02g/L ( <2mg/dl ) Ig

12、M <0.1g/L ( <10mg/dl )循環(huán)B細胞顯著?，通常占總淋巴細胞0.5%以下T淋巴細胞細胞的數(shù)量和功能均無損btk基因缺損，基因定位于X染色體長臂Xq21.3-22位置,免疫學特征,T細胞亞群變化,,B細胞和NK細胞變化,62145-62155,,,62155-62145,,,Exon10R,Exon10F,Btk基因突變,,,cDNA mutation:989_999delTGACTCGGAGTin

13、sGGTGGTATTCCAAACodon change:MTRS286_289RWYSKMother status:carrier,與嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥鑒別,特征年齡IgMIgGIgA分子缺陷B細胞IgG替代?,XLA先天（＞6mo）低缺如/低缺如/低B細胞酪氨酸激酶缺如/低是,嬰兒暫時性低丙球血癥1~2歲正常低正常未明存在不,,,,是一組病因不明的、主要影響抗體合成的

14、PID是一種遲發(fā)性免疫缺陷病CVID免疫學特征,常見變異型免疫缺陷病,（Common Variable Immunodeficiency，CVID）,抗體形成缺損 IgG <2.5g/L ( <250mg/dl ) IgA 大多數(shù)病人也降低 IgM 大多數(shù)病人也降低 循環(huán)B細胞 ? 細胞免疫

15、：正?；蛉狈o助功能,起病于任何年齡的反復感染（以細菌感染為主），男女都可發(fā)病高發(fā)胃腸道疾病，常見慢性蘭氏賈弟鞭毛蟲病淋巴網狀系統(tǒng)及胃腸道惡性腫瘤增多自身免疫性疾病增多 （溶血性貧血、惡性貧血、血小板減少病等）淋巴增殖病，脾腫大，廣泛性淋巴結病 （淋巴組織增生）,臨床特點,與CVID鑒別,特征年齡性別IgMIgGIgA分子缺陷T細胞,XLA先天（＞6mo）男低缺如/低缺如/低B細胞酪氨酸激

16、酶正常,CVID任何年齡男、女低低低未明正?；蛉狈o助功能,,,,X連鎖無丙種球蛋白血癥選擇性IgA缺陷胸腺發(fā)育不全聯(lián)合免疫缺陷病,幾種常見的原發(fā)性免疫缺陷病,發(fā)病率：白種人1/500~1500，日本人1/18500，中國人1/5000~10000Th2細胞對B細胞合成IgA調控失調有關男女均可發(fā)病，家族中可數(shù)人發(fā)病輕癥無癥狀嬰兒期發(fā)生反復感染（呼吸道、腸道和泌尿道）可伴發(fā)自身免疫性疾病、哮喘和腸道吸收

17、不良,血清IgA低于0.05g/L，IgM、IgG正?；蛏叻置谛虸gA明顯減少部分病例血清IgA可逐漸升至正常水平應避免使用IVIG，易產生抗IgA抗體而發(fā)生過敏反應,X連鎖無丙種球蛋白血癥選擇性IgA缺陷胸腺發(fā)育不全聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CID）,幾種常見的原發(fā)性免疫缺陷病,胸腺發(fā)育不全又稱DiGeorge 綜合征 （1964年）目前已知80%~90%的Digeorge綜合征存在著染色體22q11的微基因缺失染色

18、體22q11的微基因缺失可包括一組疾病，目前稱之為CATCH22綜合征,CATCH 22（取共同的病損首位字母）,Cardiac defectsAbnormal faciesThymus hypoplasiaCleft palateHypocalcemia,心臟缺陷面容異常胸腺發(fā)育不良腭裂低血鈣,胸腺發(fā)育不全,甲狀旁腺發(fā)育不全,Ⅲ-Ⅳ咽弓發(fā)育不良,Ⅰ-Ⅱ咽弓發(fā)育不良,主要表現(xiàn)（四大臨床癥狀）,T細胞減少,反復感染（病毒

19、感染）,低鈣血癥,手足搐搦,心血管異常,法樂四聯(lián)征和大血管異常（如主動脈弓中斷等）,面顱發(fā)育異常,腭裂、人中短和低位耳等,,,,,,,,,男孩14個月支氣管肺炎先心病免疫功能低下低鈣血癥左側面癱,DiGeorge綜合癥,外周血淋巴細胞計數(shù)減少（即<1000個/mm2）CD3+T淋巴細胞減少明顯血清免疫球蛋白正?；驕p少，而IgE升高血鈣降低，血磷升高，甲狀旁腺素也降低胸部X線片檢查胸腺影缺如,實驗室檢查,正常胸

20、腺,6個月以內的嬰兒看到胸腺陰影，一般在10g以上看不到陰影，多在4g以內預示胸腺發(fā)育不良,DiGeorge綜合癥胸腺缺如的胸片,X連鎖無丙種球蛋白血癥選擇性IgA缺陷胸腺發(fā)育不全聯(lián)合免疫缺陷病,幾種常見的原發(fā)性免疫缺陷病,是一組疾病，常染色體隱性遺傳的SCID男女均可發(fā)病，而X性連鎖遺傳的SCID僅見于男性臨床表現(xiàn)早期、反復、嚴重霉菌，細菌和病毒感染最常見的癥狀表現(xiàn)為難治性腹瀉、肺炎和持續(xù)性霉菌感染（特別是鵝口瘡）有

21、時新生兒期麻疹樣皮疹可能是SCID的唯一癥狀，其原因可能與輕微移植物抗宿主反應（GVHR）多在1歲內死于嚴重感染,嚴重聯(lián)合免疫缺陷（Severe combined immunodeficiency，SCID）,,T- B+NK-Ig-,X性連鎖遺傳的SCID約占總病例的50%~60%，最常見的遺傳學改變?yōu)榧毎蜃覫L-2、IL-4、IL-7、IL-9和IL-15所共有的受體?鏈（?c）發(fā)生突變常染色體隱性遺傳的SCID往往有JAK

22、3基因缺陷。由于JAK3可編碼一種酪氨酸蛋白激酶，以參與?c所啟始的信號傳遞,常染色體隱性遺傳有重組酶活化基因（RAG-1和RAG-2）的突變，從而導致T、B細胞表面的抗原受體形成障礙約50%還可以表現(xiàn)為腺苷脫氨酶（ADA）的缺陷少數(shù)，網狀發(fā)育不良為淋巴干細胞和髓前體細胞發(fā)育成熟障礙,T-B-NK+Ig-,Figure: a photo of a patient with SCID candida al

23、bicans in the mouth,男孩，8個月反復肺炎、鵝口瘡一個舅舅出生后6mo不明原因死亡T-B+NK-Ig ↓,Figure: a photo of a patient with SCID GVHD and BCG accination,男孩，4個半月發(fā)熱，肺炎，肝脾腫大，卡介苗接種后3個月仍留有潰瘍，輸血后出現(xiàn)皮疹和腹瀉,T細胞亞群變化,,,,B細胞和NK細胞變化,,,,Molecular Diagnosis o

24、f X-SCID in Patient 1 IL2RG gene PCR direct sequencing,?,?,IVS6-17,Deletion in patient,,Normal control: Intron 6,?,IVS7-11,?,Deletion in patient,,Normal control: Intron 7,,,?,487bp deletion,Patient 1: deletion between

25、Intron 6 and intron 7,Deletion mutation from intron 6 to 7 including exon 7 and 2 primer site (IVS6-71 to IVS7-11del487) Predicted frameshift start at arginine 285 with stop codon (TAA)created at position 342, predicted

26、 premature termination (R285fsX342),Carrier diagnosis in IL2RG deletion (XSCID) – Patient 1 PCR-agarose gel electrophoresis,Causative gene: IL2RG in X-chromosomePCR amplified for each exon for sequencingNo PCR product

27、 for amplification of exon 6, 7 and 8Suspected large deletion, try other primer pairs combinationDeletion mutation including exon 7 and 2 primer site found (IVS6-71 to IVS7-11del487) Mother diagnosed as heterozygous c

28、arrier by PCR directly,伴高IgM的免疫球蛋白缺乏癥,（Hyper IgM syndrome，HIGM）,T+CD40L-B+IgM↑IgG↓,分四型，最常見為X性連鎖遺傳，即Ⅰ型占70%，T細胞表面CD40L基因突變所致體外淋巴細胞培養(yǎng)T細胞表達CD40L減少是診斷的要點之一,,,,,,,,,,,,,,獨特型轉換,CD40,CD40L,TCR,MHC-Ag,細胞因子,IgM,IgGIgAIgE,IL-2

29、IFN-γ,感染,細胞外病原菌,細胞內病原菌,T-B細胞相互作用,patient,control,CD40L,,Fig. CD40 ligand expression induced by PMA+IM in paitent with HIGM,CD40 ligand gene mutations identified in this study,Exon5 cDNA mutation: ? 672-675delCTCACo

30、don change: ? L205fsX240Mother status: ? not carrier,,,,11319495-11319494,,11319492-11319495,伴有其他特征免疫缺陷病,Wiskott Aldrich Syndrome Patient Photo,thrombocytopenic purpura,,,eczema,共濟失調毛細血管擴張癥患兒圖片,眼部球結膜毛細血管擴張,患兒的外

31、觀形態(tài),治療,一般治療,加強宣傳與護理，預防感染感染時應用合適的抗生素治療對癥治療： WAS給于血小板，胸腺發(fā)育不全給于鈣劑和Vit DT細胞缺陷患兒禁種活疫苗T細胞缺陷患兒不宜輸新鮮血制品，防止發(fā)生GVHR，必需時，應先用射線（2000~3000rad）處理血制品應嚴格篩查CMV，以防血源性CMV感染,B 細胞缺陷： IVIGT 細胞缺陷：胸腺素，造血干細胞移植吞噬細胞功能缺陷：造血干細胞移植補體缺陷： 血

32、漿基因治療：ADA，SCID （11例）,免疫缺陷對癥治療,替代治療,IVIG替代治療80%患兒伴有不同程度IgG或其他抗體缺乏400mg/kg/m原則上血清IgG水平應提高到5g/L以上副作用為過敏性反應、血源性疾病,酶替代治療 ADA-PEG：15~30u/ug 每周1~2次，皮下注射 洗滌后的紅細胞治療PNP、ADA,細胞因子 IL-2治療SCID,免疫重建,骨髓移植同種異體同型合子骨髓移植（HLA型完全一