心理咨詢來訪者登記表

1、洛陽市陽光心理健康咨詢中心洛陽市陽光心理健康咨詢中心您好！首先感謝您對于我們的信任。咨詢中心特別聘請了優(yōu)秀的心理咨詢您好！首先感謝您對于我們的信任。咨詢中心特別聘請了優(yōu)秀的心理咨詢老師開展部分免費網(wǎng)絡(luò)心理咨詢服務(wù)。有效咨詢的前提，必在于完善的了解信老師開展部分免費網(wǎng)絡(luò)心理咨詢服務(wù)。有效咨詢的前提，必在于完善的了解信息，為了幫助您更有效的咨詢，同時也為了提高咨詢老師網(wǎng)絡(luò)咨詢的效率，請息，為了幫助您更有效的咨詢，同時也為了提高咨詢老師網(wǎng)絡(luò)咨

2、詢的效率，請盡可能的完整描述情況，完成下表，咨詢師會根據(jù)你的情況給予回復(fù)，并視情盡可能的完整描述情況，完成下表，咨詢師會根據(jù)你的情況給予回復(fù)，并視情況給出是否需要進一步深入咨詢的建議。希望能幫到您。況給出是否需要進一步深入咨詢的建議。希望能幫到您。心理咨詢來訪者登記表心理咨詢來訪者登記表以下個人資料我們將嚴格為您保密以下個人資料我們將嚴格為您保密！咨詢師：李洋（國家二級心理咨詢師）姓名性別出生日期出生日期民族年齡年級年級狀態(tài)狀態(tài)籍貫興趣

3、宗教信仰宗教信仰聯(lián)系方式聯(lián)系方式電話：電話：微信：微信：QQQQ：主動咨詢主動咨詢A.是B.否——怎么來：既往病史家庭：省市縣住址寄?。菏∈锌h緊急聯(lián)系緊急聯(lián)系：家庭情況1是否A.是，求助者是獨生洛陽市陽光心理健康咨詢中心洛陽市陽光心理健康咨詢中心咨詢經(jīng)歷①無②有（時間：地點：咨詢師姓名：）來訪原因——困惑或難以擺脫的問題?當前問題或癥狀的程度?發(fā)生時間及起因個人描述（主要詳細描述）個人描述（主要詳細描述）家長家長陪同者描述：陪同者描述：