癥狀護(hù)理——驚厥

1、癥狀護(hù)理——驚厥2018年11月6日,,,,,六、健康教育,,七、病例解析,,一、概述 驚厥俗稱抽筋,抽風(fēng)，驚風(fēng)。驚厥是指全身或局部骨骼肌群突然發(fā)生不自主收縮，以強(qiáng)直性或陣攣性的收縮為主要表現(xiàn)，伴有或不伴有意識障礙，反復(fù)發(fā)作可引起腦組織缺氧性損害。,二、病因 驚厥的病因分為特發(fā)性和癥狀性，而特發(fā)性由先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。 癥狀性病因如下： 1.

2、腦部疾病 （1）感染：腦炎，腦膜炎，腦灰質(zhì)炎等。 （2）外傷：產(chǎn)傷，顱腦外傷等。 （3）腫瘤：原發(fā)性腫瘤，腦轉(zhuǎn)移腫瘤。 （4）血管疾?。耗X出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血，高血壓腦病。 （5）寄生蟲?。耗X瘧疾，腦血吸蟲病，腦棘球蚴病等。 （6）缺氧：窒息，缺氧缺血性腦病。,2.全身性疾?。?）感染：急性胃腸炎，中毒型菌痢，鏈球菌敗血癥。（2）中毒：內(nèi)源性（尿毒癥，肝性腦?。┖屯庠葱裕ň凭?，苯，鉛，阿托品，有機(jī)磷等中毒）。

3、（3）心血管疾?。焊哐獕耗X病或阿期綜合征等。 （4）代謝障礙：低血糖，低鈣，低鎂，血癥等，其中以低血鈣為典型。 （5）風(fēng)濕?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，腦血管炎。 （6）其他:如突然?？拱d癇藥，安眠藥，還可見溺水等。 3.神經(jīng)官能癥 如癔癥性發(fā)作與驚厥。,發(fā)生機(jī)制 目前尚未完全明了，可能是神經(jīng)元異常放電所致。這種病理性放電主要是神經(jīng)元膜電位的不穩(wěn)定引起的，根據(jù)引起肌肉異常興奮的信號來源不同可分為： 1.大腦

4、功能障礙 如癲癇等。 2.非大腦功能障礙 如破傷風(fēng)、低鈣性驚厥等。,三、驚厥的評估內(nèi)容 驚厥的評估表1.驚厥表現(xiàn)： 典型□ 不典型□2.驚厥時間： 1分鐘 □ 5分鐘□ 10分鐘□ 30分鐘□3.患兒年齡：新生兒 □ 1-6個月 □ 6個月—3歲 □ 大于3歲□4.高危因素：高熱□ 腦損傷□ 生化代

5、謝異常□ 癲癇□5.驚厥后患兒機(jī)體受傷 □ 部位＿＿6.伴隨癥狀：高熱□ 嘔吐□ 大小便失禁□ 神志□,7.驚厥史：有□ 無□ 家族史：有□ 無□8.患兒心理表現(xiàn)： 自卑□ 恐懼□9.患兒家長心理表現(xiàn)：恐懼□ 焦慮□ 過度呵護(hù)□10.生命體征： 體溫____℃ 脈搏____次/分 呼吸____次/

6、分 血壓——mmHg11.異常化驗(yàn)指標(biāo)：血常規(guī)___ 尿常規(guī)___ 大便常規(guī)____ 血生化__ 腦脊液生化____12.異常檢查結(jié)果：X線____ B超____ 心電圖____ CT_____ 腦電圖_____,四、評估內(nèi)容的解析1.驚厥表現(xiàn)（1）典型表現(xiàn)：驚厥發(fā)作時表現(xiàn)為突然意識喪失，頭向后仰，面部及四肢肌肉呈強(qiáng)直或陣攣性收縮，眼球固定

7、、上翻或斜視，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，面色青紫，部分患兒有大小便失禁。驚厥持續(xù)時間為數(shù)秒至數(shù)分鐘或更長，發(fā)作停止后多入睡。驚厥典型表現(xiàn)常見于癲癇大發(fā)作。,（2）不典型（局限性抽搐）① 早產(chǎn)兒:陣發(fā)性眼球轉(zhuǎn)動、斜視、凝視或上翻，也可反復(fù)眨眼、面肌抽動似咀嚼、吸允動作，同時表現(xiàn)為陣發(fā)性面紅、蒼白、流涎、出汗或呼吸暫停而無抽搐。,② 新生兒:全身抽搐者不多，往往僅一側(cè)肢體跳動、強(qiáng)直、下頜抖動，頻繁眨眼，雙眼凝視，呼吸暫停。③ 嬰幼兒驚

8、厥常無強(qiáng)直，只有肢體陣攣，但破傷風(fēng)則以強(qiáng)直性驚厥為主，可伴有“苦笑”面容。,2、驚厥時間 （1）不同的醫(yī)療診斷，驚厥發(fā)作時間表現(xiàn)不同，如單純型高熱驚厥，全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，可持續(xù)數(shù)秒至10分鐘，復(fù)雜性高熱驚厥發(fā)作持續(xù)15分鐘。 （2）驚厥持續(xù)狀態(tài)：是指驚厥持續(xù)30分鐘以上。,3、患兒年齡（1）新生兒：新生兒多見缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、化膿性腦膜炎、低鈣血癥、低血糖、先天性腦發(fā)育畸形、破傷風(fēng)和高膽紅素腦病等。（2

9、）0—6個月：無熱驚厥應(yīng)考慮有無嬰兒手足抽搐癥或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。,（3）6個月—3歲：嬰幼兒多見高熱驚厥、化膿性腦膜炎、低鈣血癥、嬰兒痙攣癥等。（4）大于3歲：學(xué)齡前及學(xué)齡兒童多見癲癇、顱內(nèi)感染、中毒性腦病、接觸有毒物質(zhì)中毒等。,4、高危因素（1）高熱：高熱驚厥的患兒，驚厥發(fā)作時多發(fā)生在病初體溫驟升時。（2）腦損傷：顱腦損傷患兒發(fā)生驚厥多見于產(chǎn)傷、路腦外傷等。,（3）生化代謝異常：多見于低血糖、低鈣、低鎂血癥等，其中以低血鈣

10、為典型。（4）癲癇：癲癇的患者，在饑餓、勞累、睡眠不足等多種因素的影響下，可誘發(fā)驚厥發(fā)作。,5、驚厥后患兒機(jī)體受傷部位全身性疾病 由于驚厥的發(fā)作，在全身或局部骨骼肌群突然的出現(xiàn)不自主收縮，故可能會發(fā)生舌咬傷、肢體骨折、關(guān)節(jié)脫臼。,6、伴隨癥狀 不同的驚厥發(fā)作后，會有不同的癥狀出現(xiàn)，如高熱驚厥的患兒主要表現(xiàn)為體溫升高，可高達(dá)39—40℃。驚厥典型表現(xiàn)后，有部分患兒出現(xiàn)大小便失禁，單純型高熱驚厥發(fā)作后可伴

11、有短暫嗜睡，醒后無意識及運(yùn)動障礙。,7、患兒有無驚厥史及家族史 熱性驚厥史小兒驚厥最常見的原因，約1/3有陽性家族史。,8、患兒心理表現(xiàn) 年長兒在醒來時可產(chǎn)生失控感、自卑、恐懼心理，因害怕再次發(fā)作而長時間處于緊張狀態(tài)。,9、患兒家長心理表現(xiàn)（1）恐懼：患兒出現(xiàn)驚厥時，家長常常有錯誤的處理方式。 （2）焦慮：家長因擔(dān)心患兒再次發(fā)作盲目求醫(yī)。 （3）過度呵護(hù)：家長對患兒過度關(guān)心，使患兒養(yǎng)成不良性格。,10、生命體征

12、 體溫、脈搏、呼吸、血壓反映患者的生命狀況，針對抽搐患兒體溫與呼吸更為重要，因?yàn)轶w溫升高提示高熱驚厥會在疾病初期出現(xiàn)高熱；呼吸不規(guī)則甚至呼吸抑制提示意識障礙，需積極搶救。,11、異?；?yàn)指標(biāo) （1）血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)量明顯增多及中性粒細(xì)胞的比例明顯增高，提示有感染存在。 （2）尿常規(guī)：尿糖升高，酮體增加，提示酮癥酸中毒。 （3）大便常規(guī)：糞便中含有膿血，紅白細(xì)胞明顯升高常見于痢疾導(dǎo)致的中毒性腦病引起驚厥。 （4）血生化

13、：血糖降低，血鈣，血鎂降低，堿性磷酸酶升高等異常均可導(dǎo)致抽搐。,12、異常檢查結(jié)果 （1）X線長骨片：主要用于維生素D缺乏導(dǎo)致的佝僂病的診斷，可見骨骺端鈣化帶消失，可見骨干彎曲畸形或青枝骨折。 （2）心電圖：主要用于鑒別阿-斯綜合征導(dǎo)致的抽搐。心電圖主要表現(xiàn)為Q-T間期延長，竇性心動過緩。,（3）頭顱B超：可以在新生兒缺氧缺血性腦病早期 （72小時內(nèi)）開始檢查。有助于了解腦水腫，腦室 內(nèi)出血，基底核、丘腦損傷和腦

14、動脈梗死HIE的病變類型。,（4）CT檢查：腦水腫時，可見腦實(shí)質(zhì)呈彌漫性低密度影伴腦室變窄，基底核和丘腦損傷時呈雙側(cè)對稱性高密度影；腦梗死表現(xiàn)為相應(yīng)供血區(qū)呈低密度影。必要時可行頭顱磁檢查。（5）腦電圖：可見癲癇樣放電，對于癲癇的診斷有很好的輔助作用,五、護(hù)理措施（一）急救護(hù)理1.驚厥發(fā)作時應(yīng)就地?fù)尵龋⒓醋尰純浩脚P，頭偏向一側(cè)。2.解開衣領(lǐng)，松解衣服，清除患兒口鼻腔分泌物、嘔吐物等，保證氣道通暢。3.將舌輕輕向外牽拉，防止舌

15、后墜阻塞呼吸道造成呼吸不暢。,4.備好急救用品，如開口器、吸痰器、氣管插管管用具等。5.按醫(yī)囑給予止驚藥物，如地西泮、苯巴比妥及水合氯醛等，觀察并記錄患兒用藥后的反應(yīng)。以免驚厥時間過長，導(dǎo)致腦水腫或腦損傷。同時遵醫(yī)囑進(jìn)行氧氣吸入治療。,（二）慢性護(hù)理1、病情觀察 密切觀察體溫、血壓、呼吸、脈搏、 意識及瞳孔變化，密切觀察病情變化，預(yù)防腦水腫的發(fā)生及避免各種刺激以減少驚厥或時間延長。2、對癥護(hù)理 （1）預(yù)防外傷

16、 （2）監(jiān)測體溫3、保持安靜4、飲食護(hù)理,（三）用藥護(hù)理 1.驚厥患者止驚的原則為明確病因，對癥治療 （1）對于高熱驚厥引起的抽搐：要控制驚厥；注意降溫；病因治療；預(yù)防驚厥復(fù)發(fā)。,（2）維生素D缺乏性手足抽搐癥的處理：氧氣吸入，喉痙攣者需立即將舌頭拉出口外，保證呼吸道通暢；迅速控制驚厥或喉痙攣，癥狀控制后給予維生素D治療。,（3）缺氧缺血性腦病或腦炎等引起的抽搐：控制驚厥首選苯巴比妥、水合氯醛，如療效不明顯可給予地西泮，藥

17、物合用應(yīng)注意呼吸抑制問題。（4）明確為癲癇的患者：嚴(yán)格按照癲癇及癲癇綜合征的發(fā)作類型選藥，以單藥治療為主，避免多種藥物同時合用而導(dǎo)致中毒或影響療效。,3.止驚藥物用藥后觀察 （1）注意過敏反應(yīng)：對藥物發(fā)生過敏時，患者及家屬應(yīng)向醫(yī)師問清藥名，并牢記以免再次過敏反應(yīng)。 （2）與用藥劑量有關(guān)：如引起昏睡、嗜睡。大量中毒的話，則可能使患者昏迷不醒，需要緊急送醫(yī)。,（3）部分藥物可能使有些臟器受累，尤其是對肝臟、腎臟或骨髓的造血功能的破

18、壞，服用此類藥物的患者，必須定期作肝功能、腎功能或血常規(guī)的檢查，護(hù)士給藥時應(yīng)指導(dǎo)患者服藥并注意觀察有無副作用的發(fā)生。,六、健康教育 1.向家長詳細(xì)交代患兒病情，解釋驚厥的病因和誘因。 2.指導(dǎo)家長掌握預(yù)防驚厥的措施。 3.演示驚厥發(fā)作時急救的方法，如按壓人中、合谷穴，保持安靜，發(fā)作緩解時迅速將患兒送往醫(yī)院，并指導(dǎo)驚厥發(fā)作時患兒的安全護(hù)理。,4.癲癇患兒應(yīng)按時服藥，不能隨便停藥，根據(jù)病情及時調(diào)整藥物。 5.經(jīng)常和患兒及家長交流，

19、解除其焦慮和自卑心理，建立戰(zhàn)勝疾病你的信心。同時強(qiáng)調(diào)定期門診隨訪的重要。,七、病例詳解1、病例介紹患兒，女孩，3歲，發(fā)熱1天，驚厥1次。1天前發(fā)熱，體溫高39.7℃，伴有咽痛、流涕，不咳嗽，半小時前驚厥1次，表現(xiàn)為雙目上翻，牙關(guān)緊閉，口吐沫，四肢強(qiáng)直抖動，約1分鐘緩解，無大小便失禁。患兒有高熱驚厥家族史，家長異常緊張，不知所措。該患兒為首次發(fā)病。查體：T 39.7℃，R 20次/分，P 12次/分，神志清，精神稍差，急性熱病容。咽部

20、充血，扁桃體II度腫大并有膿性分泌物，心肺腹部未風(fēng)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。輔助檢查：末梢血：WBC 16.2 x109（升高），N 75%（升高），HB 132g/L，PLT 220x109/L，CRP 45mg/dl（升高）。頭顱CT：未見異常。生化：大致正常。1、診斷： 2、護(hù)理措施有哪些？,護(hù)理措施：（1）降溫處理，給物理降溫或藥物降溫（2）觀察生命體征：觀T、P、R，備好搶救用物。（3）觀察伴隨癥狀：觀神志情況

21、，注意驚厥緩解后 神志恢復(fù)情況，觀察嘔吐、皮疹情況。（4）保持安靜（5）飲食護(hù)理（6）安全護(hù)理（7）健康宣教,（二）病例拓展病例介紹 患兒，男，1歲，一天前因受涼后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐4次，嘔吐胃內(nèi)容物，非噴射狀，繼之發(fā)熱，今晨出現(xiàn)腹瀉5次，為水樣便，無膿血便。即往史無類似病史，體查：T38.5℃，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光敏，頸軟，雙肺及心臟無異常，腹軟，腸鳴音亢進(jìn)。因患兒患病在春季，診斷:小兒感染性腹瀉。給予補(bǔ)液治療