上海大學(xué)生門診報(bào)銷憑證大病專用

1、上海市大學(xué)生門診報(bào)銷憑證（大病專用）（2015年9月1日后大病學(xué)生專用）院校名稱：所屬區(qū)縣：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：報(bào)銷日期：年月日?qǐng)?bào)銷單位（章）【說明】(1)本憑證僅供享受居民醫(yī)保的大學(xué)生本人在發(fā)生門診大病時(shí)使用，不得涂改。(2)報(bào)銷單位在完成院校的門診報(bào)銷后開具本憑證。(3)發(fā)生多次符合大病范圍的門診，需按次數(shù)分別填寫此憑證。(4)每次就診有多張發(fā)票的，需分別填寫發(fā)票信息及報(bào)銷信息。(5)學(xué)生進(jìn)行大病報(bào)銷時(shí)需將本憑證、發(fā)票復(fù)印件等材料交選

2、定的商保機(jī)構(gòu)。(6)本憑證打印、手工填寫均有效。上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心制姓名身份證號(hào)其他證件名稱證件號(hào)碼院校（系）學(xué)號(hào)聯(lián)系地址聯(lián)系電話就診醫(yī)院醫(yī)院級(jí)別大病種類□尿毒癥透析□腎移植抗排異□惡性腫瘤□部分精神病□血友病□再生障礙性貧血就診日期發(fā)票張數(shù)發(fā)票號(hào)碼1發(fā)票總金額報(bào)銷金額發(fā)票號(hào)碼2發(fā)票總金額報(bào)銷金額發(fā)票號(hào)碼3發(fā)票總金額報(bào)銷金額發(fā)票號(hào)碼4發(fā)票總金額報(bào)銷金額發(fā)票號(hào)碼5發(fā)票總金額報(bào)銷金額發(fā)票號(hào)碼6發(fā)票總金額報(bào)銷金額附件１上海市大學(xué)生門診

3、報(bào)銷憑證（大病專用）（2015年9月1日后大病學(xué)生專用）院校名稱：所屬區(qū)縣：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：報(bào)銷日期：年月日?qǐng)?bào)銷單位（章）【說明】(1)本憑證僅供享受居民醫(yī)保的大學(xué)生本人在發(fā)生門診大病時(shí)使用，不得涂改。(2)報(bào)銷單位在完成院校的門診報(bào)銷后開具本憑證。(3)發(fā)生多次符合大病范圍的門診，需按次數(shù)分別填寫此憑證。(4)每次就診有多張發(fā)票的，需分別填寫發(fā)票信息及報(bào)銷信息。(5)學(xué)生進(jìn)行大病報(bào)銷時(shí)需將本憑證、發(fā)票復(fù)印件等材料交選定的商保機(jī)構(gòu)。(