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1、“??倒こ谈?倒こ獭睔堈险咻o具配置記錄表殘障者輔具配置記錄表編號(hào):注:請(qǐng)確保表格內(nèi)填寫的信息完整,例如:沒有身份證的民政集中供養(yǎng)對(duì)象,請(qǐng)?jiān)谧C件號(hào)碼處明確填寫“無”,不得空白。每人填寫一張,復(fù)制后填寫。傷殘情況傷殘部位:□上肢(□左,□右)□下肢(□左,□右)傷殘時(shí)間:傷殘情況:□截肢(原因:)□兒麻□截癱□偏癱□腦癱備注:輔具處方□下肢假肢□上肢假肢(□肌電假肢□美容假肢□電動(dòng)假肢)□矯形器:□其它:檢查、取型成型組裝適配技師時(shí)間配置情
2、況終檢簽字:患者意見患者簽字:時(shí)間:姓名:性別:年齡:體重:輔具史:年證件種類:證件號(hào)碼:民族:供養(yǎng)機(jī)構(gòu):聯(lián)系人:電話:地址:郵編:備注:“福康工程??倒こ獭睔堈险咻o具配置記錄表殘障者輔具配置記錄表編號(hào):注:請(qǐng)確保表格內(nèi)填寫的信息完整,例如:沒有身份證的民政集中供養(yǎng)對(duì)象,請(qǐng)?jiān)谧C件號(hào)碼處明確填寫“無”,不得空白。每人填寫一張,復(fù)制后填寫。傷殘情況傷殘部位:□上肢(□左,□右)□下肢(□左,□右)傷殘時(shí)間:傷殘情況:□截肢(原因:)□兒麻□
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