《廣東省家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表》

1、第1頁(yè)共3頁(yè)附表1廣東省家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表學(xué)校學(xué)校年級(jí)班別（專業(yè)專業(yè)）院（系）院（系）宿舍宿舍學(xué)（籍）號(hào)學(xué)（籍）號(hào)姓名性別民族出生年月身份證號(hào)戶口（轉(zhuǎn)入學(xué)校戶口的學(xué)生填寫入學(xué)前戶口）□城鎮(zhèn)□農(nóng)村家庭人口數(shù)家庭成員在學(xué)人數(shù)1.建檔立卡戶□是□否2.特困供養(yǎng)人員□是□否3.城鄉(xiāng)最低生活保障戶□是□否4.特困職工子女□是□否5.城鎮(zhèn)低收入困難家庭□是□否6.孤兒□是□否家庭情況7.父母一方撫養(yǎng)□是□否8.烈士子女、因公犧牲軍人警察子女

2、□是□否1.殘疾□是□否2.患重大疾病□是□否學(xué)生基本情況學(xué)生基本情況健康狀況如是殘疾，請(qǐng)選擇類別：□視殘□聽(tīng)殘□智殘□其他：殘疾等級(jí)：□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)戶籍地址省（自治區(qū)）市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）（門牌號(hào)）郵政編碼聯(lián)系電話家庭人均年收入（人民幣元）家庭家庭信息信息住房情況□自有□租賃□其他:購(gòu)車情況□無(wú)車□小轎車□貨車□農(nóng)機(jī)車姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位聯(lián)系電話從業(yè)情況文化程度年收入（元）健康狀況家庭成員情況（直系親屬，含

3、祖父母）家庭成員情況（直系親屬，含祖父母）第3頁(yè)共3頁(yè)學(xué)生戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道意見(jiàn)□情況屬實(shí)□情況不屬實(shí)□其他（補(bǔ)充相關(guān)內(nèi)容）經(jīng)辦人手寫簽名：?jiǎn)挝幻Q：年月日詳細(xì)通訊地址鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道信息郵政編碼聯(lián)系電話－注：1.1.本表供學(xué)生根據(jù)需要申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定用，可復(fù)印。請(qǐng)如實(shí)填寫，到戶籍所在地村委會(huì)（居委會(huì)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道核實(shí)、蓋章后，連同相關(guān)證明材料交到學(xué)校。2.家庭成員健康狀況主要填寫是否患重大疾病，是否殘疾及等級(jí)。3.選擇性項(xiàng)