出國（境）政審表

1、安徽大學(xué)共產(chǎn)黨員出國（境）保留黨籍審批備案表備注：1.黨員在國（境）外，應(yīng)通過電子郵件等方式定期向黨組織匯報思想和工作狀況。2.保留黨籍的黨員歸來后，應(yīng)向所在黨組織報告，書面申請恢復(fù)組織生活。單位：編號：20年號姓名性別民族出生年月籍貫所在黨支部學(xué)號工號入黨時間黨籍狀況預(yù)備正式黨員身份證號聯(lián)系方式黨費(fèi)繳納截止時間電子郵箱微信號QQ號前往地具體事由□公派出國□因私留學(xué)□旅游□探親□其他國（境）內(nèi)通訊地址國（境）外姓名與本人關(guān)系單位職務(wù)國（

2、境）內(nèi)聯(lián)系人聯(lián)系方式電子郵箱出國（境）起止時間年月至年月情況說明（行程計(jì)劃、校內(nèi)工作學(xué)習(xí)安排情況及費(fèi)用承擔(dān)情況等，可另附頁）本人簽字：年月日黨支部意見黨支部書記簽字：年月日院（系）級單位黨組織審批意見負(fù)責(zé)人簽字：（蓋章）年月日備注安徽大學(xué)共產(chǎn)黨員出國（境）保留黨籍審批備案表備注：1.黨員在國（境）外，應(yīng)通過電子郵件等方式定期向黨組織匯報思想和工作狀況。2.保留黨籍的黨員歸來后，應(yīng)向所在黨組織報告，書面申請恢復(fù)組織生活。單位：編號：20年

3、號姓名性別民族出生年月籍貫所在黨支部學(xué)號工號入黨時間黨籍狀況預(yù)備正式黨員身份證號聯(lián)系方式黨費(fèi)繳納截止時間電子郵箱微信號QQ號前往地具體事由□公派出國□因私留學(xué)□旅游□探親□其他國（境）內(nèi)通訊地址國（境）外姓名與本人關(guān)系單位職務(wù)國（境）內(nèi)聯(lián)系人聯(lián)系方式電子郵箱出國（境）起止時間年月至年月情況說明（行程計(jì)劃、校內(nèi)工作學(xué)習(xí)安排情況及費(fèi)用承擔(dān)情況等，可另附頁）本人簽字：年月日黨支部意見黨支部書記簽字：年月日院（系）級單位黨組織審批意見負(fù)責(zé)人簽字