基本醫(yī)療保險參保人員特殊病種確認表

1、基本醫(yī)療保險參保人員特殊病種確認表基本醫(yī)療保險參保人員特殊病種確認表填表日期：姓名性別聯系電話原參保地原參保險種1.職工醫(yī)保2.城鄉(xiāng)醫(yī)?，F參保地現參保險種1.職工醫(yī)保2.城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人信息身份證號碼（社會保障號）病種名稱（原參保地填寫）核準時間是否確認（現參保地勾選）年月日1.是2.否年月日1.是2.否年月日1.是2.否特殊病種信息年月日1.是2.否經辦人經辦日期年月日復核人復核日期年月日原參保地經辦機構填寫原參保地經辦機構簽章：經辦人

2、經辦日期年月日復核人復核日期年月日現參保地經辦機構填寫現參保地經辦機構簽章：填表說明：1.特殊病種確認的范圍為已納入“麗人社〔2014〕111號”文件的特殊病種：惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療、臟器功能衰竭癥、腦血管意外、高血壓病、糖尿病、再生障礙性貧血、血友病、重性精神障礙性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺結核、兒童孤獨癥、完全性生長激素缺乏癥。其中，“惡性腫瘤”、“組織器官移植后抗排異治療”、“主要臟器功能衰竭癥”