實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)合作協(xié)議書

1、1編號（號（№）:申請日期:寧夏醫(yī)科大學(xué)動物實(shí)驗(yàn)合作協(xié)議書寧夏醫(yī)科大學(xué)動物實(shí)驗(yàn)合作協(xié)議書（填寫本協(xié)議書前請仔細(xì)參閱附頁上的規(guī)定）一、一、課題（項(xiàng)目）情況課題（項(xiàng)目）情況課題名稱及編號：課題來源：課題負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式：科室：動物實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人：電話及郵箱：擬實(shí)驗(yàn)時間：年月日至年月日課題實(shí)施動物實(shí)驗(yàn)的人數(shù)：經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人數(shù)：參與動物實(shí)驗(yàn)操作人員基本信息及培訓(xùn)、資質(zhì)和能力的描述參與動物實(shí)驗(yàn)操作人員基本信息及培訓(xùn)、資質(zhì)和能力的描述姓名專業(yè)電話培訓(xùn)時

2、間及地點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容擬使用動物信息擬使用動物信息動物來源：許可證編號：質(zhì)量合格證□有□無品種品系□大鼠□小鼠□裸鼠□兔□犬□靈長類□轉(zhuǎn)基因動物□其它（具體說明）等級□普通（CV）□清潔（CL）□無特定病原體（SPF）□無菌（GF）□其他數(shù)量只(♀；♂)體重g月齡M選擇實(shí)驗(yàn)動物種類和數(shù)量的原因：選擇實(shí)驗(yàn)動物種類和數(shù)量的原因：3是否使用有毒（害）物質(zhì)（感染、放射、化學(xué)毒、其他）□否□是說明：三、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)三、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一、動物飼養(yǎng)費(fèi)用備注1.小鼠：

3、5.0元盒日，≤8只盒2.大鼠：4.0元盒日，≤3只盒3.實(shí)驗(yàn)兔：3.0元只日4.豚鼠：2.0元只日有特殊飼料要求的根據(jù)具體情況調(diào)整價格5.實(shí)驗(yàn)犬：12.0元只日6.實(shí)驗(yàn)豬：12.0元頭日飼料費(fèi)另計(jì)備注：押金：實(shí)驗(yàn)室500元；門卡100元張如有損壞儀器設(shè)備，照價賠償四、雙方的主要職責(zé)四、雙方的主要職責(zé)甲方（實(shí)驗(yàn)者）即以上所述的項(xiàng)目的負(fù)責(zé)人和甲方代表，謹(jǐn)此聲明本項(xiàng)目所包涵的動物、實(shí)驗(yàn)方法、所用其它材料及試劑對人體和其他動物沒有危害。所有參

4、與實(shí)驗(yàn)的人員在實(shí)驗(yàn)過程中愿意遵守寧夏醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動物中心的有關(guān)規(guī)定，服從管理人員的指導(dǎo)。本人也保證愿意根據(jù)上述付費(fèi)方式，按時向?qū)幭尼t(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動物中心支付使用動物設(shè)施以及相應(yīng)服務(wù)所需的費(fèi)用。乙方（實(shí)驗(yàn)動物中心）愿意按本協(xié)議的內(nèi)容為甲方提供本項(xiàng)目動物實(shí)驗(yàn)所需的籠位和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)動物的常規(guī)服務(wù)。五、特約事項(xiàng)五、特約事項(xiàng)聲明：聲明：1、我將自覺遵守實(shí)驗(yàn)動物福利倫理相關(guān)法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)定，同意接受倫理委員會、我將自覺遵守實(shí)驗(yàn)動物福利倫理相關(guān)法規(guī)和各項(xiàng)