呼吸系統(tǒng)疾病 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部

1、小兒呼吸系統(tǒng)疾病,北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科 陳永紅,概 述,上、下呼吸道急、慢性炎癥呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病胸膜疾病呼吸道異物急性呼吸道感染和哮喘最常見Acute respiratory tract infections asthma,呼吸系統(tǒng)疾病,急性上呼吸道感染（ Acute upper respiratory infection） 急性感染性喉炎（Acute infectious laryngitis）急性支氣

2、管炎（Acute bronchitis）毛細支氣管炎（bronchiolitis）各型肺炎及合并癥（pneumonia）支氣管哮喘（ asthma） 胸膜炎（pleurisy）,小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點,上呼吸道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、喉下呼吸道：氣管、支氣管、毛細支氣管、肺泡腔道窄，血管豐富，粘膜嫩，發(fā)育不全胸廓及呼吸?。和盃钚兀粑“l(fā)育差,呼吸生理和免疫特點,呼吸頻率快，潮氣量小，氣道阻力大免疫學(xué)特點：非特異性和特異性

3、免疫功能均較差,急性上呼吸道感染 acute upper respiratory infection,主要侵犯鼻、鼻咽和咽部90%為病毒感染可繼發(fā)細菌感染,最常見溶血性鏈球菌、 肺炎球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體,一般類型上感,急性起病發(fā)熱、煩躁、全身不適、納差流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛可導(dǎo)致高熱驚厥，部分患兒有腹痛咽部充血，扁桃體腫大,兩種特殊類型上感,皰疹性咽峽炎(herpangina)柯薩奇A組病毒感染

4、夏秋季節(jié)好發(fā)發(fā)熱、咽痛、流涎、厭食咽充血可見皰疹病程一周左右,咽-結(jié)合膜熱pharyngo-conjunctival fever,腺病毒3、7型所致春夏季節(jié)多發(fā)發(fā)熱、咽炎、結(jié)合膜炎病程1~2周,并 發(fā) 癥,中耳炎、鼻竇炎、頸淋巴結(jié)炎喉炎、支氣管炎、肺炎,治 療,休息，多喝水降溫；冰袋、酒精擦浴、對乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林抗病毒藥物、中藥細菌性上感可選用抗生素（青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類）,預(yù) 防,

5、增強抵抗力提倡母乳喂養(yǎng)防治佝僂病和營養(yǎng)不良避免去人多擁擠的公共場所,慢性單純性鼻炎,由反復(fù)發(fā)作急性鼻炎、慢性鼻竇炎的膿液刺激和肥大的增殖體等引起鼻塞、流涕鼻粘膜充血、下鼻甲腫脹治療：去除慢性病灶局部1%麻黃素、呋喃西林麻黃素滴鼻,鼻竇炎,兒童多見發(fā)熱、頭痛、鼻塞、流膿涕、早晚咳嗽鼻粘膜充血水腫、鼻道有膿液咽后壁附著膿性分泌物鼻竇X線片治療：1%麻黃素，置換液 口服抗生素,增殖體肥大,鼻塞為

6、主要癥狀張口呼吸，打鼾，流膿涕說話帶鼻音可伴慢性中耳炎鼻咽側(cè)位片：增殖體大小及氣道寬窄手術(shù)治療,急性感染性喉炎acute infectious laryngitis,喉部粘膜急性彌漫性炎癥嬰幼兒，冬春季節(jié)多見發(fā)熱、犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難喉梗阻分4度重者可窒息死亡,治 療,保持呼吸道通暢：吸氧、霧化控制感染：抗生素腎上腺皮質(zhì)激素對癥治療氣管切開術(shù),急性支氣管炎acute bronchiti

7、s,支氣管粘膜炎癥，氣管常同時受累嬰幼兒多見病毒、細菌或混合感染咳嗽為主要癥狀、發(fā)熱體檢雙肺呼吸音粗，可有不固定的、散在的干濕羅音,毛細支氣管炎Bronchiolitis,是一種嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，僅見于2歲以下的嬰幼兒。多數(shù)是1~6個月小嬰兒。發(fā)病與該年齡支氣管的解剖學(xué)特點有關(guān)。合胞病毒占58%。臨床癥狀如肺炎，但喘憋更著,臨床表現(xiàn),常在上感后2~3天出現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性呼吸困難咳與喘憋同時發(fā)生為本病特點呼

8、吸癥狀遠比中毒癥狀嚴重低熱、中熱和高熱各占1/3呼吸淺快，呼氣性喘鳴，三凹征，發(fā)紺，肺氣腫體征，喘鳴音很明顯，可有濕羅音,X線檢查,不同程度的梗阻性肺氣腫，支氣管周圍炎或有肺紋理粗厚。也可有小的點片狀陰影。,實驗室檢查,白細胞總數(shù)及分類多在正常范圍。血氣分析可有代謝性酸中毒和/或呼吸性酸中毒，低氧血癥。病毒快速診斷。病毒分離及雙份血清檢查。,診斷與鑒別診斷,患者年齡偏小發(fā)作初期即出現(xiàn)明顯的發(fā)作性喘憋體檢及X線檢查出現(xiàn)明顯

9、的肺氣腫鑒別：嬰幼兒哮喘,預(yù) 后,病程一般為5~15日，平均10日。近期預(yù)后多數(shù)良好，病死率1%。原有心肺疾病和其它先天畸形的嬰兒、新生兒，早產(chǎn)兒的死亡率高。死亡原因：呼吸衰竭。病后數(shù)年反復(fù)發(fā)生喘鳴，22~53%患小兒哮喘。,治 療,增加空氣內(nèi)的濕度極為重要，霧化吸入對喘憋重者要抬高頭部和胸部，吸氧異丙嗪緩解支氣管痙攣支氣管擴張劑霧化吸入（喘樂寧）煩躁明顯可肌注冬非或用水合氯醛激素靜脈點滴,,注意液體補充，避免脫

10、水（口服，維持液）。糾正代謝性酸中毒。呼吸性酸中毒——霧化吸痰，必要時呼吸機。心力衰竭——洋地黃。,,一般不需用抗生素，但隔離條件差時可用青霉素，如有繼發(fā)細菌感染時應(yīng)積極用抗生素?？共《局委煟喝蚝塑侦F化吸入 雙黃連霧化吸入 干擾素,肺 炎Pneumonia,不同病原體或其他因素引起的肺部炎癥肺炎的分類 一、

11、病理分類：支氣管肺炎，大葉性肺 炎， 間質(zhì)性肺炎。,二、病因分類細菌性肺炎：G+球菌(肺鏈，金葡等)G-桿菌：流感嗜血桿菌，卡他布蘭汗菌，肺炎桿菌，大 腸桿菌 病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒，腺病毒，副流感病毒支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎,三、病程分類 急性肺炎 一月之內(nèi) 遷延性肺炎 1-3月

12、 慢性肺炎 3個月--,四、病情分類 輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主 重癥：同時可使其它系統(tǒng)受累,五、臨床表現(xiàn)典型與否分類典型性肺炎：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌等引起的肺炎。非典型肺炎：肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒性肺炎等。傳染性非典型肺炎（嚴重急性呼吸道綜合征 SARS）,六、發(fā)生肺炎的地區(qū)分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指無明顯免疫抑制的患兒

13、在院外或住院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）：指住院48小時后發(fā)生的肺炎。,北京小兒院內(nèi)及社區(qū)獲得性肺炎的病原菌分析(130例痰培養(yǎng)),院內(nèi)獲得性肺炎組及行氣管插管治療的社區(qū)獲得性肺炎組以革蘭氏陰性菌為主,并以銅綠假單胞菌居首位。未行氣管插管治療的社區(qū)獲得性肺炎組以革蘭氏陽性菌球菌相對多，并以肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌為主（肺鏈主要分離自1-5歲小兒；表皮主要分離自6個月以下小兒）。,,院內(nèi)獲得性肺炎預(yù)后不佳，病死率8.

14、7%。行氣管插管的社區(qū)獲得性肺炎3個月以下者占64.7%。,小兒院內(nèi)獲得性肺炎病原學(xué)分析（沈陽170例）,G-桿菌占74.9%。前四位：大腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌及陰溝腸桿菌。多數(shù)對一、二、三代頭孢耐藥，對亞胺培南、舒普深敏感。腸球菌對萬古霉素100%耐藥。,小兒院內(nèi)獲得性肺炎的高發(fā)因素,嬰兒免疫功能低下原發(fā)嚴重基礎(chǔ)疾病住ICU病人抗生素使用不當(dāng)環(huán)境因素及醫(yī)務(wù)人員防范意識不強,北京嬰幼兒下呼吸道感染的病毒

15、檢測（446例鼻咽分泌物）,病毒總陽性率46.86%呼吸道合胞病毒陽性36.55%，流感病毒6.05%,副流感病毒2.69%，腺病毒1.57%毛細支氣管炎呼吸道合胞病毒陽性率60.8%支氣管肺炎呼吸道合胞病毒陽性率20.3%,支氣管肺炎Bronchopneumonia,概述：嬰幼兒多見，病原多樣， 病死率高病因：細菌性或病毒性,病理生理： 炎癥水腫、滲出，管腔狹窄，影響通氣 與氣體交換

16、 換氣障礙：PaO2 PaCO2正常 通氣障礙：PaO2 PaCO2 低氧血癥（hypoxemia）， 高碳酸血癥（hypercapnemia）,,,,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱，咳嗽，氣促，肺部可聽到較固定的細濕羅音重癥：呼吸困難，發(fā)紺，呼吸衰竭,酸堿平衡紊亂：呼吸性酸中毒 和/或代謝性酸中

17、毒 呼吸衰竭(respiratory failure) 標準：PaO2 50mmHg, SaO2 50mmHg (6.65kpa),血氣分析,pH7.37， PaCO261.7mmHgPaO231.4mmHg，SA O257.7%HCO335. 9，BE8.7pH7.2， PaO240.35mmHgPaCO258.2mmHg，BE-6mmol/

18、L,循環(huán)系統(tǒng)： 心力衰竭(heart failure) ： 嬰兒心率>180次/分，幼兒>160次/分 不能用發(fā)熱解釋 呼吸增快>60次/分 煩躁，發(fā)紺，面色發(fā)灰 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張 肝臟短期內(nèi)增大 心肌炎（myocarditis）： 心率快，心律不齊，ST-T改變,神經(jīng)系統(tǒng)： 煩躁，嗜睡，驚厥，昏迷----中毒性腦

19、病消化系統(tǒng)： 吐，瀉，腹脹，中毒性腸麻痹血液系統(tǒng)： DIC,實驗室檢查： 血白細胞計數(shù)與分類 細菌性：增高，核左移，中毒顆粒 病毒性：多數(shù)在正常范圍 C反應(yīng)蛋白升高提示細菌感染,病原學(xué)檢查 細菌性：培養(yǎng)+藥敏(氣管吸取液， 胸 水，血)病毒性：病毒分離

20、 血清學(xué)檢查 快速診斷（檢測抗原、抗體）支原體：冷凝集試驗 血清抗體測定,X線檢查(Chest radiograph)雙肺下野，中內(nèi)帶小斑片狀陰影,診斷 支氣管肺炎診斷：發(fā)熱，咳嗽，氣促， 肺部固定中小水泡音

21、 實驗室，X線檢查：可以進一步明確病 因，程度，合并癥 診斷形式：不明原因，支氣管肺炎 明確病因 冠以病原 合并癥診斷 伴隨疾病診斷(佝僂病，貧血等),鑒別診斷

22、 支氣管炎：咳為主，肺部呼吸音粗 或不固定干羅音 支氣管哮喘：喘為主，反復(fù)發(fā)作， 肺部喘鳴音 肺結(jié)核：肺部羅音不明顯，PPD+++， X線改變 支氣管異物：異物吸入史，突然嗆

23、 咳，X線檢查,治 療,一般治療：空氣流通，室溫18-20℃，濕度60%。保持呼吸道通暢，飲食少量多餐。維持水電解質(zhì)平衡。,,病原治療：肺炎鏈球菌（青霉素、阿莫西林、頭孢菌素）流感嗜血桿菌（阿莫西林+克拉維酸）金黃色葡萄球菌（苯唑西林鈉，萬古霉素）大腸桿菌、肺炎桿菌（頭孢曲松或頭孢噻肟）綠膿桿菌（替卡西林+克拉維酸）肺炎支原體或衣原體（大環(huán)內(nèi)酯類

24、）,對癥治療：吸氧（鼻導(dǎo)管給氧流量0.5-1L/min, 面罩給氧流量2-4L/min）。霧化吸入，拍背吸痰，可口服祛痰藥物。退熱降溫,,靜脈補液70-80ml/kg.d 1/4-1/5張必要時可靜脈用丙球或輸血,,激素治療指征：中毒癥狀重 嚴重喘憋 腦病地塞米松 0.2-0.5mg/kg.d 分2次 iv必須同時用抗生素,,心力衰竭治療地高辛：化量30-40ug/kg (2m~2y為40ug/kg,

25、 余為30ug), 首次1/3-1/2量，iv緩注，余量分2 次，間隔6-8小時給入， 維持量為化量的1/4-1/5， 每日2次,,中毒性腦病的治療20%甘露醇 0.25-0.5g/kg 靜推 3-4次/日地塞米松 0.5mg/kg.d 分2-3次/

26、給入,,呼吸衰竭治療吸氧，清理呼吸道呼吸機應(yīng)用指征,預(yù) 后,大部分良好死亡因醫(yī)療條件，生理條件，病原，年齡差別很大營養(yǎng)不良，先心等伴隨疾病可增加死亡率,幾種不同病原體所致的肺炎,,腺病毒肺炎adenovirus pneumonia,,病理特點：支氣管肺泡間質(zhì)炎癥，融合 成片 支氣管上皮廣泛壞死，管腔

27、 閉塞流行特點：6個月-2歲的嬰幼兒多見,臨床特點： 高熱，精神萎靡，面色蒼白 咳嗽劇烈，可出現(xiàn)喘憋 易出現(xiàn)心 衰，中毒性心肌炎，中毒 性腦病 肺部體征出現(xiàn)晚，中小水泡音，肺 實變體征,實驗室檢查 WBC正常 氣道分泌物腺病毒

28、抗原陽性X線檢查：肺體征不明顯時即可出現(xiàn)，大 小不等片狀影或融合成大片， 吸收慢,病程： 10-14天預(yù)后：病情重，病死率高 部分遺留慢性肺功能不全,葡萄球菌肺炎Staphylococcal pneumonia,,病理特點：肺廣泛出血，壞死， 多發(fā)小膿腫流行特點

29、：新生兒及嬰幼兒多見,臨床特點：中毒癥狀重，高熱，咳嗽， 呼吸困難，皮疹 肺部體征出現(xiàn)早，雙肺細濕 羅音并發(fā)癥：膿胸，膿氣胸，肺大泡,實驗室檢查：WBC升高，中性粒細胞增高，核左移，深部氣道分泌物培養(yǎng)：葡萄球菌(+)X線表現(xiàn)：浸潤陰影，常見多發(fā)肺膿腫，膿胸，膿氣胸治療：新青霉素，鄰氯

30、青霉素，頭孢霉素，萬古霉素,肺炎支原體肺炎mycoplasma pneumoniae pneumonia,,流行特點： 年長兒多見，小嬰兒也有發(fā)病 4-6年流行一次，常年有發(fā)病,臨床特點： 年長兒多見 發(fā)熱，刺激性干咳 肺部體征常不明顯,實驗室檢查： WBC正常或稍高 冷凝集

31、試驗(+) 支原體抗體(+) 血沉快,X線表現(xiàn)：體征輕，X線表現(xiàn)重 點片狀，云霧狀陰影 可見節(jié)段性或大葉性實變 胸腔積液并發(fā)癥：心肌炎，腦膜炎，血小板減少等治療：青霉素類無效 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效,沙眼衣原體肺炎,嬰兒多

32、見，尤其1－3個月起病慢，不發(fā)熱或低熱開始有鼻塞、流涕，結(jié)膜炎呼吸增快，咳嗽，肺部偶聞干濕羅音胸片：雙側(cè)間質(zhì)性或小片狀浸潤治療：大環(huán)內(nèi)酯類,革蘭陰性桿菌肺炎,綠膿桿菌肺炎（嚴重心肺疾患，早產(chǎn)兒，免疫缺陷患兒）大腸桿菌肺炎（新生兒，伴敗血癥）肺炎克雷白桿菌肺炎（支擴病人，抗生素應(yīng)用）,,嬰幼兒好發(fā)院內(nèi)感染多見病情危重，預(yù)后較差胸片可為支氣管肺炎，大片實變，肺膿腫，胸腔積液等治療困難：亞胺培南，頭孢吡肟，替卡西林＋克拉

33、維酸，哌拉西林＋舒巴坦，氨曲南，氨基糖甙類,小兒幾種常見肺炎的比較,,反復(fù)呼吸道感染（診斷標準）,年齡（歲） 上感（次／年）下感（次／年） 0－2 7 3 3－5 6 2 6－12 5

34、 2兩次呼吸道感染間至少間隔7天以上若上呼吸道感染次數(shù)不足，可加上下呼吸道感染次數(shù)常觀察一年,病因,反復(fù)上呼吸道感染年齡、環(huán)境生長發(fā)育正常間歇期沒有體征胸片正常，免疫功能正常沒有其他嚴重感染性疾病隨年齡正常逐漸好轉(zhuǎn),,慢性鼻竇炎、增殖體肥大感染后咳嗽（氣道高反應(yīng)性和纖毛清除功能受損）哮喘，過敏性咳嗽支氣管異物,,免疫缺陷性疾?。ㄔl(fā)？艾滋?。浚┫忍煨曰危ㄏ忍煨岳w