醫(yī)學(xué)影像消化系統(tǒng)急腹癥

1、第七章 消化系統(tǒng)和腹膜腔,第四節(jié) 急腹癥,1,急腹癥 ACUTE ABDOMEN ——P211,是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)的腹部疾病的總稱病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜為特點涉及消化、泌尿、生殖及循環(huán)等系統(tǒng)常見腸梗阻、胃腸道穿孔和腹部外傷,2,檢查技術(shù)——X線檢查,透視動態(tài)觀察并可壓迫腹部，作為篩選腹平片仰臥前后位 腸內(nèi)積氣、含氣腸腔分布位置、軟組

2、織塊影、膽系/泌尿系高密度影、腹壁改變站立正、側(cè)位 胃腸穿孔、梗阻、外傷倒立正、側(cè)位 先天直腸肛門閉鎖造影檢查,3,檢查技術(shù)——CT檢查,平掃胃腸道穿孔所致氣腹、腹膜炎急性胰腺炎、闌尾炎實質(zhì)臟器損傷、出血增強腹腔膿腫、炎癥腸梗阻血供障礙胰腺有無壞死,4,檢查技術(shù)——超聲檢查,實質(zhì)臟器損傷膽囊疾病腎/輸尿管結(jié)石闌尾周圍膿腫婦科疾病,5,一、正常影像學(xué)表現(xiàn),6,（一）正常X線表現(xiàn),腹部包括：實質(zhì)臟器和胃腸道

3、胃腸道正常氣體顯示：胃內(nèi)氣體在仰臥位分布于胃體及胃竇部，立位充盈于胃底部十二指腸球部立位正?？梢娦∫浩矫嫘∧c成年人少有氣體停留，立位有時見小液面并短時間小時為正常大腸內(nèi)徑寬，可有氣體及糞便,7,(二)正常CT表現(xiàn),對組織密度分辨能較X線片高清晰顯示腹腔內(nèi)臟器、胃腸道、脂肪等組織——表現(xiàn)見本章第一節(jié),8,二、異常影像學(xué)表現(xiàn),P426,9,(一)異常X線表現(xiàn),腹腔積氣腹腔積液實質(zhì)臟器增大胃腸道積氣、積液并管腔擴(kuò)大,腹腔內(nèi)腫

4、塊影腹腔內(nèi)高密度影腹脂線、盆脂線胸部改變,10,1.腹腔積氣（氣腹）,見于胃腸道穿孔、急性腹腔感染等。后者常為液氣腹。可積聚于腹膜腔、小網(wǎng)膜囊、腹膜后間隙。腹腔內(nèi)局限性氣體見于腹腔感染，如膈下膿腫。 分為游離氣腹、局限性氣腹膈下游離氣體：立位透視或攝片時，腹腔積氣上浮到膈與肝或胃之間，顯示為新月形透亮氣影,11,11,,腹腔積氣（膈下游離氣體）,12,,右側(cè)臥位顯示氣腹,13,2.腹腔積液（腹水）,見于胃腸道穿孔、腹腔感

5、染、門脈急性阻塞、絞窄性或血運性腸梗阻等。新月狀影像（＜500ml），滿月狀影像,14,14,上圖為液氣腹，既有氣腹，又有腹腔積液,15,16,3.實質(zhì)器官增大,臟器的輪廓、形狀發(fā)生改變，同時可能顯示相鄰臟器的受壓移位,17,4.胃腸道積氣、積液并管腔擴(kuò)大,常見于梗阻性病變、炎癥和外傷。需注意觀察擴(kuò)大管腔的位置、排列形式、活動度及粘膜皺襞形態(tài)腸管擴(kuò)張：胃擴(kuò)張十二指腸擴(kuò)張小腸與大腸擴(kuò)張小腸內(nèi)徑＞３cm 結(jié)腸內(nèi)徑＞５cm（或右

6、半＞7cm、左半＞5cm）腸曲積氣積液,18,18,19,20,5.腹腔內(nèi)腫塊影,是指腹內(nèi)腫瘤或假性腫塊在相鄰充氣腸曲對比下顯示出的軟組織塊狀影假腫瘤征 也就是假性腫塊，指兩端閉鎖的絞窄腸段（閉袢）內(nèi)，其內(nèi)充滿大量液體時密度較高的影像表現(xiàn)。仰臥位改為側(cè)臥位時可見液平可鑒別真性腫塊,21,21,22,23,6.腹腔內(nèi)高密度影,主要為泌尿系結(jié)石陽性膽石闌尾內(nèi)糞石鈣斑（見于胎糞性腹膜炎、扭轉(zhuǎn)的卵巢畸胎瘤等）和異物,24,,25,

7、25,,26,7.腹脂線、盆脂線,炎癥、外傷、大量腹水可使腹脂線或盆脂線密度增高、變寬、模糊或消失。,27,,28,8.胸部改變,急腹癥可致患側(cè)胸腔積液、膈肌運動減弱、肺下部炎癥、肺底盤狀不張等。,29,（二）異常CT表現(xiàn),異常密度改變對比增強掃描改變腹腔臟器大小改變形態(tài)、輪廓改變病變區(qū)相鄰臟器位置改變,30,1.異常密度改變,31,2.對比增強掃描改變,32,3.腹腔臟器大小改變,33,4.形態(tài)、輪廓改變,34,5.病變區(qū)相鄰

8、臟器位置改變,,35,三、不同成像技術(shù)的臨床應(yīng)用,透視/X線平片膈下游離氣體、腸腔擴(kuò)張、腸腔氣液平造影檢查鋇餐 先天性幽門肥厚、十二指腸梗阻碘水造影 胃腸道穿孔、腸梗阻鋇劑或空氣灌腸 腸套疊、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸占位并梗阻、先天腸旋轉(zhuǎn)不良CT檢查臟器挫裂傷、包膜下血腫、器官周圍出血、腹腔內(nèi)積液、膿腫及腸套疊和內(nèi)疝所致機械性腸梗阻、急性膽囊炎、急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫及腸系膜血管狹窄和閉塞等,36,四、胃腸道穿孔,37,胃腸

9、道穿孔,病因、病理常繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷、腫瘤消化道液、氣、細(xì)菌 →氣腹、腹膜炎。臨床表現(xiàn)發(fā)病驟然，持續(xù)性腹痛，板狀腹，腹部壓痛、反跳痛，發(fā)熱，白細(xì)胞增高。,38,影像學(xué)表現(xiàn),X線表現(xiàn) 氣腹：為重要征象，但非直接征象和必然征象。腹腔游離氣體：立位、左側(cè) 臥位或仰臥位水平投照小網(wǎng)膜囊積氣：胃后壁或球部后壁穿孔腹膜后間隙積氣：十二指腸穿孔，升、降結(jié)腸后壁穿孔縱隔積氣：氣體經(jīng)隔肌裂孔進(jìn)入腹膜炎、腹腔積液、反射性腸郁積。碘水

10、劑造影,39,40,41,42,44,45,46,47,48,49,50,52,53,54,氣腹鑒別診斷：間位結(jié)腸胃泡影,氣腹,間位結(jié)腸,,A,B,臨床癥狀：A:劇烈腹痛15h B：咳嗽，無腹痛,五、腸梗阻 P429,分類發(fā)病原因：機械性、動力性和血運性。機械性腸梗阻：腸外、腸內(nèi)和腸壁。有無血運障礙：單純性、絞窄性。動力性腸梗阻：麻痹性、痙攣性、混合性。梗阻程度：完全性、不完全性,57,（一）單純性小腸梗阻,

11、只有腸管通過障礙，無血液循環(huán)障礙。梗阻近端腸曲脹氣擴(kuò)張，腸內(nèi)有高低不等氣液平面，呈梯狀排列梗阻遠(yuǎn)側(cè)腸內(nèi)無氣或僅見少許氣體根據(jù)擴(kuò)大腸曲的位置、腸粘膜皺襞的形狀可估計梗阻的位置,58,58,影像學(xué)表現(xiàn),X線表現(xiàn)小腸擴(kuò)張積氣、積液，梗阻以遠(yuǎn)腸內(nèi)氣體少或無。梗阻部位、程度、原因的判斷,59,60,立位及仰臥位均顯示環(huán)行空腸黏膜（高位小腸梗阻）,61,高位小腸梗阻,低位小腸梗阻,62,,,膽管積氣,,蛔蟲團(tuán),,63,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)

12、除了腹腔游離氣體外，常伴有胃腸內(nèi)液體漏出，進(jìn)而引起腹膜炎癥，產(chǎn)生腹腔積液。,64,65,66,67,68,69,（二）絞窄性腸梗阻,腸管通過障礙+血液循環(huán)障礙病因、病理小腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝和粘連帶壓迫。多有系膜受累，腸曲活動受限，故常向某一固定部位聚集。腸壁因循環(huán)障礙而增厚，粘膜皺襞增粗，腸內(nèi)積液。臨床表現(xiàn)癥狀較急較重，并不斷加重，不因嘔吐或胃腸減壓而減輕,70,71,影像學(xué)表現(xiàn),X線表現(xiàn)除小腸梗阻征象外，可出現(xiàn)下列征象之一

13、：①假腫瘤征②咖啡豆征③多個擴(kuò)張腸袢聚集④長液面征⑤空回腸轉(zhuǎn)位征,72,73,74,75,76,77,78,79,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)可協(xié)助確定假腫瘤征觀察腹腔內(nèi)是否有積液若發(fā)現(xiàn)系膜血管扭轉(zhuǎn)、換位、變形，有利于小腸扭轉(zhuǎn)的診斷,80,81,82,83,84,85,（三）麻痹性腸梗阻,腸麻痹——腸管本身無器質(zhì)性病變急性腹膜炎、膿毒敗血癥、腹部術(shù)后、低血鉀癥、嚴(yán)重外傷或外傷性休克及腹膜后間隙感染或血腫臨床表現(xiàn)腹脹疼痛

14、、嘔吐和停止排氣排便但腹部柔軟，腸鳴音減弱或消失,86,86,影像學(xué)表現(xiàn),X線表現(xiàn)大小腸均等性擴(kuò)張和積氣，立位可有液面形成結(jié)腸擴(kuò)張、小腸擴(kuò)張、胃擴(kuò)張多次檢查腸管形態(tài)改變不明顯,87,88,89,90,91,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)腹腔內(nèi)大小腸均充氣擴(kuò)張腸管內(nèi)見氣液平面積氣較積液明顯,92,93,94,六、腸系膜血管病變,P432,95,腸系膜血管病變,小腸或結(jié)腸因供血不足而發(fā)生的缺血性損害。臨床與病理多發(fā)生于腸系膜上動脈或

15、靜脈的主干或其分支。臨床表現(xiàn)為血運性腸梗阻腹痛，繼續(xù)發(fā)展可嘔吐血性物、腹瀉及血便急性腸系膜血管缺血性病變：腸系膜上動脈栓塞、腸系膜上動脈血栓形成、腸系膜上靜脈血栓形成,96,影像學(xué)表現(xiàn),X線表現(xiàn)早期缺少明顯影像學(xué)征象，后期可表現(xiàn)與前述腸梗阻基本相同腸曲充氣擴(kuò)張受累腸管改變腸壁壞死征象和門靜脈積氣腹腔內(nèi)積液,97,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)具有一般腸梗阻的表現(xiàn)腸系膜上動脈栓塞：增強掃描可見腸系膜上動脈無強化或腔內(nèi)局限性充盈

16、缺損，腸管擴(kuò)張、積液急性小腸壞死時：腸壁可見積氣合并脾、腎動脈栓塞者：脾及腎臟可見扇形或斑片狀低密度區(qū)腸系膜上靜脈血栓：增強掃描可見管腔內(nèi)血栓，腸壁水腫增厚，腸壁不強化或強化減弱，腸袢擴(kuò)張并積液，腸系膜密度增高模糊最佳手段——螺旋CT后處理及CTA可直接顯示腸系膜上動脈或靜脈主干較大分支內(nèi)血栓,98,99,,,100,,,101,102,103,小腸缺血壞死,104,105,106,107,108,七、腹部外傷,臨床：主要是閉合

17、性損傷。實質(zhì)臟器損傷的發(fā)生率依次為脾、肝、腎、胰；空腔臟器可以發(fā)生腹腔內(nèi)或腹膜后（十二指腸降、升段，升、降結(jié)腸）破裂,109,109,影像學(xué)表現(xiàn),CT表現(xiàn)：實質(zhì)臟器包膜下血腫 包膜完整，CT上呈高密度或等密度，實質(zhì)受壓實質(zhì)臟器內(nèi)血腫 實質(zhì)內(nèi)血腫，CT上為高密度實質(zhì)臟器破裂 包膜不完整，CT上顯示不同部位及密度的積液，其相應(yīng)臟器內(nèi)的高密度,110,（一）脾破裂,,111,,112,,113,（二）肝臟損傷,,,115,,,116