觸目驚心慘痛案例

1、觸目驚心、慘痛案例,2011年3月2日四川彭州婦幼保健院產科護士長錯把酒精當生理鹽水輸入產婦太粗心!2010年5月25日哈爾濱傳染病醫(yī)院17患兒誤輸過期藥免去院長、主管醫(yī)療副院長、護理部主任、責任科室主任及護士長等5人行政職務,一名患者家屬出示的藥瓶上注明，該藥的生產廠家是江蘇晨牌藥業(yè)有限公司，生產日期是2008年5月21日，有效期為2009年10月，藥物已經過期了半年多,未嚴格執(zhí)行查對制度??！,觸目驚心、慘痛案例,2010年1月

2、7日西安交大一附院再出事故 病人手術被輸錯血患者O型血被輸入200cc的AB型血十余專家緊急搶救、醫(yī)院向公眾道歉、護士等直接責任人解除勞動合同、對直接責任科室手術室、血庫等負責人給予行政記過處分 2011年6月6日輸錯血醫(yī)院向病人道歉，倆當事人停止工作一周長春市九臺市人民醫(yī)院患者治療腸梗阻，術后輸血20分鐘后，病情變化，經積極搶救，脫離生命危險。事后發(fā)現(xiàn)，患者系B型血，而護士給他輸?shù)膮s是A型血,交大一附院黨委副書記馬辛格在媒體面

3、前，鞠躬向患者及其家屬道歉,不認真執(zhí)行查對制度！！,觸目驚心、慘痛案例,將利多卡因錯當作50%葡萄糖為產婦靜脈注射將“氯化鉀”當作“氯化鈣”給病人靜脈推注致患者死亡將“鹽酸丁卡因”誤認為是“普魯卡因”給病人作為麻醉用藥等將“普魯卡因”當成“生理鹽水”輸給兒科患者錯將酒精當成麻醉藥，做包皮手術時注進男孩的陰莖將硫酸阿托品當作地塞米松給病人靜脈推注，造成嚴重后果錯將 “杜冷丁10毫克” 看成100毫克，給嬰兒肌肉注射，結果嬰兒因

4、用藥過量中毒死亡┅┅,未嚴格執(zhí)行查對制度?。?觸目驚心、慘痛案例,將去甲腎上腺素加NS注入胃管的錯注入靜脈輸液，致患者出現(xiàn)高血壓危象將石蠟油注入胃管的錯誤注入靜脈輸液管將腦室引流管錯當輸血管輸入血液將床頭柜上已使用過的葡萄糖瓶灌裝的自來水靜脈輸液給患者┅┅,不認真執(zhí)行查對制度?。?觸目驚心、慘痛案例,新生兒被暖氣烤干、冷死暖箱中、缺氧高壓氧患者慘死艙中患者晚夜班病床上死亡，值班護士不知曉患者晚間遭綁架將甲產婦用的催產

5、素注射到乙產婦身上，造成乙產婦子宮強制性收縮，使胎兒窒息死亡給肺部感染患者的青霉素用到了支氣管哮喘患者的身上，造成過敏性休克死亡甲乙新生兒的手圈相互交叉標錯，甲因救治無效死亡，錯通知家屬,未嚴格執(zhí)行值班交接班制度?。?觸目驚心、慘痛案例,用2%利多卡因注射液40ml為5歲小兒作局部浸潤麻醉清創(chuàng)手術。導致小兒死亡。5歲兒童2%利多卡因最大劑量不能超過5ml，而該患兒已注射近8倍的劑量，死亡定性局麻藥過量，定性為一級事故┅┅,不認真執(zhí)

6、行查對制度?。?警鐘長鳴—嚴重醫(yī)院感染事件通報,１、關于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件的通報２、衛(wèi)生部關于安徽省宿州市市立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件的通報３、關于西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴重醫(yī)院感染事件的通報４、關于山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染事件的通報５、關于天津市薊縣婦幼保健院新生兒醫(yī)院感染事件的通報６、衛(wèi)生部關于安徽省霍山縣醫(yī)院血液透析患者感染丙肝事件的通報７、關于廣東省汕頭市潮陽區(qū)

7、谷饒中心衛(wèi)生院剖宮產患者手術切口感染事件的通報82歲老太太因治療膽囊炎住進北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，醫(yī)院感染了肺炎死亡。2011年6月23日平谷法院當庭宣判，判決醫(yī)院賠償20萬余元,醫(yī)療差錯讓全球頭疼?。?！ 2009-04-26 12:07:30　來源: 環(huán)球時報(北京),美國最新的一項調查顯示，在美國成年患者中，僅55%接受了有科學依據(jù)的治療，說明45%的醫(yī)療行為存在差錯 一次錯誤的代價可能就是一條生命！誰能保證一輩子不犯錯！人

8、總會犯錯的，醫(yī)生也是人。問題關鍵在于，醫(yī)生為何會犯錯？哈佛醫(yī)學院副教授肯思桑茲指出：“不必懷疑醫(yī)務人員是否具有奉獻精神，而應檢討我們的制度、體系是否可靠?！笨纤忌Ｆ潖娬{，“建立可靠高效的醫(yī)療系統(tǒng)，才能讓醫(yī)療可靠性從90%提高到99%,英國去年57個病人被錯誤手術 政府暫停撥款示懲罰,據(jù)英國《每日郵報》10月8日報道，英國全國病人安全機構（NPSA）當天公布了一個令人震驚的醫(yī)療事故數(shù)據(jù)，去年共有57個病人被實施了錯誤的身體部位手術

9、這意味著這些醫(yī)療手術是在錯誤的肢體、器官甚至是錯誤的人身上完成的。英國政府表示，2009至2010年度出現(xiàn)的這57例“錯誤部位手術”根本不應發(fā)生總體而言，英國去年共有111起“絕不該發(fā)生的醫(yī)療事故”。排在“錯誤部位手術”后面的醫(yī)療事故是錯誤放置醫(yī)療飼管，共有41起。把飼管直接插入呼吸道進行喂食會給病人帶來很大危險。NPSA同時表示，去年收集數(shù)據(jù)的方法與往年都不同，因此無法比較,英國去年57個病人被錯誤手術 政府暫停撥款示懲罰,英國衛(wèi)

10、生部當天還提議擴大“絕不該發(fā)生的醫(yī)療事故”的范圍，包括手術后把醫(yī)療器械和紗布留在患者體內，弄錯化學療法的順序，因輸錯血型導致死亡或傷害，從沒設置安全措施的窗戶摔下導致死亡，例如精神病院的窗戶。只要醫(yī)院一出現(xiàn)類似的醫(yī)療事故，政府撥款就有可能被暫時取消英國衛(wèi)生部國務大臣伯恩斯（Simon Burns）表示：“不安全的醫(yī)療是不能容忍的。我們要進一步擴大醫(yī)療事故的范疇，包括那些可以預防，永遠不應在英國國民健康保險制度下出現(xiàn)的事情。通過暫停付款

11、方式，我們要引進清晰的約束機制，就像對品質優(yōu)良的醫(yī)療服務我們要有透明的獎勵機制一樣?！庇鴩窠】当ｋU機構高級官員布魯斯稱：“沒人想要這些事故，所以說只要有這種事發(fā)生，我們就不付醫(yī)院錢。這將會給醫(yī)療機構領導人發(fā)出一個強烈的信號，他們必須知錯就改?！?中南大學湘雅二醫(yī)院護理部 黃金2011年6月,加強安全防范 保障患者安全,內 容 提 要,患者安全的概念及國內外現(xiàn)狀住院患者常見的不安全因素我院目前患者安全管理面臨的挑

12、戰(zhàn)保障患者安全的舉措,,一、患者安全的概念,患者安全（Patient Safety）是指病人在接受醫(yī)療護理過程中避免由于意外而導致的不必要傷害,,患者安全的現(xiàn)狀,美國、英國和澳大利亞的調研結果表明，醫(yī)院住院患者的病人安全事故(診斷、治療和護理的不良事件)的發(fā)生率高達3.7％-16.6％美國，45%的醫(yī)療行為存在差錯（2009年4月26日環(huán)球時報）英國，2010年共有57個病人被實施了錯誤的身體部位手術中國，雖未準確記錄醫(yī)療差錯的

13、數(shù)量，但按2004年入院患者6669萬人推算，每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件至少有233萬例 成千上萬的患者接受錯誤治療、輸入不安全的血液以及服用偽劣藥品而留下后遺癥、傷殘，甚至死亡,,二、患者常見的不安全因素,,,病人不安全因素,美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JCAHO）對1995年1月至2005年12月3548例嚴重醫(yī)療不良事件的調查分析：,調查對象：300床以上，218家醫(yī)院，11000位護士,日本醫(yī)療幾近錯失（near misse

14、s)統(tǒng)計,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10位患者中有一位病人受到可預防的傷害,保障病人安全是全球性的研究課題,三、我院目前患者安全管理面臨的挑戰(zhàn),與醫(yī)院硬件相關方面醫(yī)院規(guī)模大、專科門類多、治療護理項目多、聯(lián)系溝通部門及環(huán)節(jié)多大型綜合性醫(yī)院，疑難重癥病人多，治療護理措施復雜，護理技術含量或難度大教學醫(yī)院，開展新技術項目多，治療護理新技術多，熟悉掌握難以斷定醫(yī)院樓棟不連續(xù)、布局零亂，診查地點分散院內大興土木建設，多條交通

15、要道改道,,三、我院目前患者安全管理面臨的挑戰(zhàn),醫(yī)療服務運行狀態(tài)及安全管理相關全民醫(yī)保，住院病人增加，不能拒收病人，單元過度加床高新技術的廣泛應用缺乏規(guī)范化管理不合理用藥，尤其是濫用抗生素，以及醫(yī)院感染、注射、血液等安全隱患問題有效的不良事件報告、監(jiān)測和評價系統(tǒng)欠健全完善,,三、我院目前患者安全管理面臨的挑戰(zhàn),與護理人員相關方面護士總數(shù)大，人員數(shù)量多單元護士人手相對緊張（產休、病休等）與病人接觸機會最多，連續(xù)性、動態(tài)性、直

16、接性、具體性護理服務流程多、細節(jié)多年輕人多，輪科護士，經驗不足個別護士安全和法律意識淡薄、服務意識欠佳、責任心不強,,三、我院目前患者安全管理面臨的挑戰(zhàn),與護理人員相關方面進修護士省?？婆嘤柊嘧o士臨床實踐聯(lián)盟醫(yī)院護士短期跟班實習護生、學校來源、學歷層次,,三、我院目前患者安全管理面臨的挑戰(zhàn),與患者相關方面患者就醫(yī)知情權、參與權和選擇權等保證，維權意識增強生活水平提高，保健意識增強，健康需求增加，對醫(yī)療護理服務期望日益提

17、高,,四、保障患者安全的舉措,采取一切能夠降低患者在住院過程中發(fā)生不良事件危險的措施和過程遵守職業(yè)道德，履行職業(yè)操守學習法律法規(guī)，提高法律意識加強三基訓練，提高服務能力嚴格執(zhí)行制度，杜絕不良事件注重安全督查，落實患者安全目標加強防范，健全預警報告機制,,《護士守則》護士職業(yè)道德規(guī)范護士行為規(guī)范護士素質要求,（一）遵守職業(yè)道德，履行職業(yè)操守,,《護士守則》中華護理學會2008年5月下發(fā)第一條 護士應當奉行救死扶傷的

18、人道主義精神，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康的專業(yè)職責。第二條 護士應當對患者一視同仁，尊重患者，維護患者的健康權益。第三條 護士應當為患者提供醫(yī)學照顧，協(xié)助完成診療計劃，開展健康指導，提供心理支持。第四條 護士應當履行崗位職責，工作嚴謹、慎獨，對個人護理判斷及執(zhí)業(yè)行為負責。第五條 護士應當關心愛護患者，保護患者的隱私。第六條 護士發(fā)現(xiàn)患者的生命安全受到威脅時，應當積極采取保護措施。第七條 護士應當積極參與公共

19、衛(wèi)生和健康促進活動，參與突發(fā)事件時的醫(yī)療救護。第八條 護士應當加強學習，提高執(zhí)業(yè)能力，適應醫(yī)學科學和護理專業(yè)的發(fā)展。第九條 護士應當積極加入護理專業(yè)團體，參與促進護理專業(yè)發(fā)展的活動。第十條 護士應當與其他醫(yī)務工作者建立良好關系，密切配合、團結協(xié)作。,遵守職業(yè)道德，履行職業(yè)操守,,（二）學習法律法規(guī)，提高法律意識,全國人大（人大常委會）制定頒布的法律文件 《藥品管理法》、《食品衛(wèi)生法》、《傳染病防治法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等以及

20、國家民法通則、刑法等法律中的相關規(guī)定行政法規(guī)國務院制定頒布的規(guī)范性文件《醫(yī)療機構管理條例》、《血液制品管理條條例》、《傳染病防治法實施細則》、《醫(yī)療事故處理條例》等部門規(guī)章衛(wèi)生部或衛(wèi)生部與有關部委聯(lián)合制定發(fā)布的具有法律效力的規(guī)范性文件，在全國范圍內有效，其效力低于法律、法規(guī)《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《護士條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等《臨床輸血技術規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理規(guī)

21、范》、《消毒供應室驗收標準》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》、《醫(yī)療機構診斷和治療儀器應用規(guī)范》等各醫(yī)療機構自行制定的對本單位醫(yī)務人員進行醫(yī)療、護理、檢驗、醫(yī)技診療及醫(yī)用物品供應等各項工作應遵守的診療規(guī)范、常規(guī)、技術操作規(guī)程、工作制度等,,１、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范（全文）２、中華人民共和國傳染病防治法３、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法４、護士條例５、艾滋病防治條例６、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例７、醫(yī)療機構管理條例實施細則８、醫(yī)療廢物管理條例

22、９、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法10、醫(yī)院感染管理辦法11、消毒管理辦法,醫(yī)院感染相關處罰規(guī)定節(jié)選,（三）加強三基訓練，提高服務能力,基本理論、基本知識、基本技能訓練及時了解專業(yè)發(fā)展動態(tài)，不斷更新自我專業(yè)知識扎實，不斷積累豐富臨床經驗，培養(yǎng)敏銳的觀察力，及時預測和發(fā)現(xiàn)病情變化熟練掌握各項操作技術，練就精湛的技術,,（四）嚴格執(zhí)行制度，杜絕不良事件,護理基本制度護理核心制度分級護理制度值班交接班制度查對制度給藥注射“三

23、查八對一注意”醫(yī)生工作站上線，仍須執(zhí)行班班查對、每周總查對搶救制度┅┅,,（五）加強安全督查，落實患者安全目標,三級安全質量督查護士長堅持一日五查人人參與安全管理CHA患者安全目標（中國醫(yī)院協(xié)會提出）目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性目標二：提高用藥安全目標三：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標四：嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤目標五：嚴格執(zhí)行手

24、衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度目標七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全,,《患者安全目標》,1. 嚴格執(zhí)行查對制度，提高患者身份識別的準確性 嚴格執(zhí)行患者身份識別制度在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，應至少同時使用兩種患者識別方法，禁止僅用房間或床號作為識別的依據(jù),,,,目標：身份識別,在

25、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者親自與(患者或家屬)溝通，確保對正確的患者實施正確的操作在各關鍵流程中，有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件使用腕帶識別,,《患者安全目標》（續(xù)）,2. 提高用藥安全 診療區(qū)藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查應有相應的規(guī)范存放毒、劇、麻醉藥應符合法規(guī)要求，嚴格管理和登記,,目標：用藥安全,-- 有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范高濃度電解質制劑、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必

26、須單獨存放，且有醒目標志臨床醫(yī)護人員對藥名、劑型或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能藥學部門應定期提供識別技能的培訓與警示信息，規(guī)范藥品名稱和縮寫標準,,目標：用藥安全,病區(qū)藥柜內的注射藥、內服藥與外用藥應嚴格分開放置所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌,,目標：用藥安全,進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制輸液速度，預防輸液反

27、應病區(qū)建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行，有文字證明藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的咨詢服務指導,,ISMP’s List of High-alert Medications. http://www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf,《患者安全目標》（續(xù)）,3. 建立與完善特殊情況下醫(yī)務人員有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 在通常情況下，護士

28、不得執(zhí)行口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)對危重患者緊急搶救的特殊情況下，口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生復述，在執(zhí)行時實施雙重檢查，事后準確記錄,,目標：有效溝通,在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方及時報告醫(yī)師,,《患者安全目標》（續(xù)）,4. 建立臨床實驗室“危急值”報告制度 臨床實驗室應根據(jù)所在醫(yī)院提供服務能力和對象，針對報告途徑、重點對象、

29、報告題目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度準確、及時向醫(yī)師報告 “危急值”,,《患者安全目標》（續(xù)）,5. 嚴防手術患者、部位及術式錯誤 按制度規(guī)范，術前由手術醫(yī)師在手術部位做“標示”，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位、實施錯誤的手術,,目標：手術安全,病區(qū)與手術室交接核查：確認術前準備已完成，所需文件資料與物品（如病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已準備妥當在麻醉、手術開始實施前時刻，實施“暫?！背绦颍?/p>

30、手術者、麻醉師、手術/巡回護士三方查對，三方核對確認后，方可開始實施麻醉、手術,,《患者安全目標》（續(xù)）,6.嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合院感要求貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施,,目標：院感控制,,醫(yī)務人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒接觸患者前后摘除手套后進行侵入性操作前接觸患者體液、排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料后從患

31、者不清潔的身體部位轉到清潔的部位直接接觸、接近患者的無生命物體（包括醫(yī)療器械）后,目標：院感控制,,醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應遵循醫(yī)院感染控制的基本要求手術后的廢棄物處理，應遵循醫(yī)院感染控制的基本要求,《患者安全目標》（續(xù)）,7. 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生建立跌倒報告與傷情認定制度和程序認真實施有效的跌倒防范制度與措施配

32、備充足的護理人力資源,,《患者安全目標》（續(xù)）,8. 防范與減少壓瘡發(fā)生建立壓瘡風險評估與報告制度。認真實施有效的壓瘡防范制度與措施。有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施,,《患者安全目標》（續(xù)）,9. 鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件積極倡導醫(yī)護人員主動報告不良事件，建立鼓勵醫(yī)務人員主動報告的制度與機制參與《中國醫(yī)院協(xié)會》自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng),,目標：主動報告,醫(yī)院有建立良好醫(yī)療安全文化的氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的

33、方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件具體案例將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理系統(tǒng)、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進每年至少有2個典型案例進行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進分析及具體實施方案,,《患者安全目標》（續(xù)）,10. 鼓勵患者參與醫(yī)療安全針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是在患者接受手術（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治

34、療時,,目標：患者參與,教育患者在就診時提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性公開本院接待患者投訴的主管部門，投訴的方式和途徑,,（五）加強防范，健全預警報告機制,安全_預防為主主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，提高從錯誤中吸取教訓的能力提高預測失誤的能力，熟練掌握和使用應急事件處理預案，降低風險和損害及時糾偏糾錯，持續(xù)改進和提高,,護理質量和安全是醫(yī)院的生命線如臨深淵，如履薄冰,整形醫(yī)生太追求完美

35、手術出差錯竟上吊自殺2011-6-23 來源：半島網-城市信報,里丁從21歲時就從醫(yī)，一直對自己要求嚴格，幾乎事事要求完美。2010年底，里丁被英國醫(yī)療系統(tǒng)評為“優(yōu)秀醫(yī)生”，每年能獲得此殊榮的人為數(shù)不多他是個完美主義者，他對自己的要求實在嚴得離譜。他被病人投訴的幾率幾乎為零今年六月初， 45歲的亞歷山大里丁里丁給一名女士做了一個面部小手術，一周后，該女子到醫(yī)院復診時向里丁抱怨面部疼痛，這讓她失眠一周。接到患者的抱怨，里丁誠懇地道了歉

36、，承認自己在處理傷口時存在失誤，還把所有責任都攬在了自己身上，盡管同事安慰他說每個手術都會伴隨疼痛。6月15日早晨在自家后院的車庫上吊自殺里丁自殺后，他的同事向警方提供線索稱，頭一天里丁還喋喋不休地責怪自己手術不力，給患者帶來痛苦，他不斷表示不能原諒自己,,人命關天責任重于泰山醫(yī)乃仁術健康所系，生命相托,謝 謝！,護理差錯原因多為流程不科學發(fā)布日期：2011-05-09信息來源：健康報,很多錯誤重復發(fā)生，根本的原因在于護理管

37、理的方式及護理管理系統(tǒng)存在問題，現(xiàn)有的差錯上報系統(tǒng)缺乏對差錯資料的分析和利用。在差錯發(fā)生后，應該通過系統(tǒng)分析事件，完善環(huán)節(jié)流程，消除護理安全系統(tǒng)疏漏，提高護士的警覺性，不讓類似事件再現(xiàn)，而不是單純地評價差錯的危害。因此，在多數(shù)情況下，我們需要改進的是護理流程，而不是護士。如果所有的護理環(huán)節(jié)都有相關標準化的科學流程，我們所有的護理活動均會有序進行，錯誤的發(fā)生率就會變小,護理差錯原因多為流程不科學發(fā)布日期：2011-05-09信息來源：健

38、康報,樹立反向典型弊端多　　與差錯事故有關的人成為反向典型，只能導致越來越多的人隱瞞差錯事故。與差錯有關的護士成為反向典型，被訓斥、被處罰、被曝光等，這些做法產生的主要弊端是：其一，管理者認為錯誤主要是護士個人原因引起的，將個人的錯誤與整個系統(tǒng)的問題隔離開來，并不重視對系統(tǒng)問題的分析和改進，即使懲處了錯誤的護士，同樣的錯誤可能會再次發(fā)生，這種現(xiàn)象在各家醫(yī)院都存在。其二，犯錯誤的護士因害怕受責備或羞辱，有可能將可以隱瞞的錯誤都隱瞞下來，

39、只得報告那些不得不報告的事件，這樣使相關部門或管理者失去了從差錯中進行學習的機會?！　『粲鮿?chuàng)造安全的護理文化，應用系統(tǒng)觀來對護理差錯進行管理，弄清護理系統(tǒng)出了什么問題，以及為什么出現(xiàn)這些問題而導致護士會犯錯誤，這樣才有利于減輕與差錯事故有關人員的恥辱，識別和糾正與護理工作有關聯(lián)的系統(tǒng)問題。這些問題包括護理工作環(huán)境中的各種因素，主要為組織管理上的不當，如字跡模糊的醫(yī)囑、名字或包裝相似的藥物、有潛在危險的藥物、查對制度不健全等。有研究表明

40、，人力資源不足、過渡工作會影響醫(yī)務人員的判斷力和工作表現(xiàn)，這種現(xiàn)象在護理工作中的表現(xiàn)尤為突出?！　∫虼?，筆者認為，建立護理差錯管理辦法，首先,要弄清發(fā)生的原因，以便從源頭上杜絕錯誤，從系統(tǒng)的角度制定防范措施；其次，必須完善報告渠道，建立科學的護理差錯報告系統(tǒng)；再次，應實行獎懲并行，側重獎勵，對杜絕差錯者應正性激勵，對差錯當事人應酌情從輕處罰；最后，最必要的一點就是要完善護理程序與標準化護理流程，通過環(huán)節(jié)上的設置來減少錯誤的發(fā)生，并通過