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文檔簡介
1、三級醫(yī)院評審護(hù)理路徑介紹,安徽省立醫(yī)院 宋瑰琦,評價主要方式,①資料查閱:提供評審時需要查閱的文檔;②調(diào)查訪談:調(diào)查訪談對象、調(diào)查和訪談內(nèi)容;③實(shí)地訪視:必檢點(diǎn)位、環(huán)節(jié)和訪視程序、內(nèi)容;④個案追蹤:請?zhí)顚懺摋l款中可以采用的個案追蹤方法(技術(shù)路徑與基本路線圖);⑤抽查考核:抽查考核理論與滿意度;,護(hù)理評價涵蓋章節(jié),涵蓋了第五章護(hù)理管理59款其他章節(jié)有79款與護(hù)士密切相關(guān),尤其是第三章的安全管理、藥事管理和輸血管理,
2、??浦械募痹\、門診等護(hù)士知識技能等,護(hù)理檢查內(nèi)容及方法,一、護(hù)理組檢查人員及分工安排1、護(hù)理組共二人檢查,檢查時間為二天半。2、檢查范圍:內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心、兒科、小兒重癥監(jiān)護(hù)室、護(hù)理部、院辦、人事處、計(jì)財處、后勤物資供應(yīng),護(hù)理檢查內(nèi)容及方法,3、二人分工:甲:內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科或兒科、、重癥醫(yī)學(xué)科、小兒重癥監(jiān)護(hù)室;乙:外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個科、手術(shù)室、麻醉復(fù)蘇室;消毒供應(yīng)中心;根據(jù)追蹤情況到院辦公
3、室、人事處、護(hù)理部、計(jì)財處、后勤部門,可以三基及法律法規(guī)考試。,護(hù)理檢查內(nèi)容及方法,時間安排1、第一天上午:先集中聽取匯報,匯報會結(jié)束后甲乙檢查內(nèi)外各一個科;2、第一天下午和第二天上午:二個人分頭檢查,完成其他各科室檢查追蹤檢查;3、第二天下午:核對必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo);4、第三天上午,補(bǔ)缺補(bǔ)差,按照標(biāo)準(zhǔn)全部檢查完所有項(xiàng)目;4、第三天下午:集中匯報檢查情況,并進(jìn)行評分,撰寫檢查總結(jié)。,檢查內(nèi)容及方法,第四章 第
4、九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)危重癥患者及管理第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一節(jié)、確立護(hù)理管理組織體系10項(xiàng)第二節(jié)、護(hù)理人力資源管理13項(xiàng)第三節(jié)、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)13,核心項(xiàng)目3項(xiàng)第四節(jié)、護(hù)理安全管理10項(xiàng)第五節(jié)、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測12項(xiàng),4個路徑,護(hù)理管理系統(tǒng)路徑內(nèi)科系統(tǒng)外科系統(tǒng)兒科及重癥,,院辦公室(一)院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任1.有在院長(或副院長)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系,對護(hù)理工作實(shí)
5、施目標(biāo)管理(含各種委員會)5.1.1.1查閱2010年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等。2.協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持,具體措施落實(shí)到位。5.3.2.1查相關(guān)文件及現(xiàn)場提供保障措施情況。3.醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。5.1.1.2查閱醫(yī)院護(hù)理十二五規(guī)劃和年度計(jì)劃內(nèi)容和方向與護(hù)理發(fā)展一致程度。,護(hù)理管理系統(tǒng)追蹤,護(hù)理管理系統(tǒng)追蹤,三.人事處(一)三級(醫(yī)院-科室-病區(qū))護(hù)理管理組織體系
6、三級(醫(yī)院-科室-病區(qū))護(hù)理管理組織體系運(yùn)行正常。5.1.2.1看醫(yī)院護(hù)理管理垂直體系相關(guān)文件、問三級體系的職能與運(yùn)行情況。(二)落實(shí)《護(hù)士條例》及護(hù)理人力資源管理1. 按照衛(wèi)生部和《安徽省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄(試行)》標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員,崗位職責(zé)明確。5.1.1.1查醫(yī)院管理崗位護(hù)士職稱、學(xué)歷、分布和考核記錄。2.各級各類護(hù)士資質(zhì)有明確規(guī)定,對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核5.2.1.2查新護(hù)士、各層級護(hù)士、專
7、科護(hù)士、衛(wèi)生廳要求的特殊崗位護(hù)士資質(zhì)管理制度(所需教育、技能、知識和其他要求)及履行情況。3.薪酬與崗位能力、工作量相對應(yīng),享有福利待遇、參加社會保險等信息5.2.1.3 查人事部門相關(guān)資料及聘用人員薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定及醫(yī)院執(zhí)行情況。4.護(hù)士待遇做到同工同酬5.2.1.3抽查2位聘用人員聘約及同級同崗位護(hù)士的薪酬發(fā)放情況。抽查檢查前至少12個月醫(yī)院護(hù)士工資、獎金情況抽查20名護(hù)士,采用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查其滿意程度。
8、5.2.3.1查護(hù)理崗位說明書及履行情況。,護(hù)理管理系統(tǒng)追蹤,(四)護(hù)士晉升建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的護(hù)士晉升與評優(yōu)辦法,并能實(shí)施5.2.3.1查護(hù)士職稱聘任相關(guān)制度及符合程度。 5.護(hù)士離職率5.2.1.4查近3年醫(yī)院護(hù)士的離職率。護(hù)士每年離職率≤10%。6. 有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。5.2.1.5查護(hù)士防護(hù)制度及保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定。(三)護(hù)士配置1.
9、有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則5.2.2.1查人事處全院護(hù)士、崗位設(shè)置及分布。3.有各級各類護(hù)士的崗位說明書,護(hù)理管理系統(tǒng)追蹤,計(jì)財處(經(jīng)濟(jì)管理處)護(hù)士績效1.績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得,多勞多得,體現(xiàn)崗位職責(zé)、工作業(yè)績、實(shí)際貢獻(xiàn),調(diào)動護(hù)理人員積極性,建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法5.2.4.1查閱績效考核制度或方案符合責(zé)任制整體護(hù)理模式要求。2. 有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)
10、施等資源保障。5.2.5.1評審前一年度經(jīng)費(fèi)支持記錄和設(shè)施保障情況。,護(hù)理管理系統(tǒng)追蹤,(一)設(shè)備管理與物資供應(yīng)1.對重點(diǎn)相關(guān)部門如CSSD、手術(shù)室、血透室等水電氣供應(yīng),設(shè)備運(yùn)行正常;相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時,能夠及時處理;配備輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員5.5.2.2.1查相關(guān)部門的應(yīng)答記錄。5.5.1.2.1查手術(shù)室輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員配置。2.臨床科室常用及急救設(shè)備運(yùn)行正常5.3.8.1現(xiàn)場檢查設(shè)備科保障常用儀器、設(shè)備和
11、搶救物品使用的制度與流程與人員掌握情況3.臨床物資供應(yīng)及時,符合臨床需要5.3.2.1查推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施文件及現(xiàn)場提供保障措施情況(三)外勤服務(wù)1.藥品下送到科室2.標(biāo)本送檢及時3.患者有陪檢,選擇運(yùn)送工具合適,并能正確使用5.3.2.1查推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施文件及現(xiàn)場提供保障措施情況,護(hù)理部—7項(xiàng),(一)實(shí)施護(hù)理人員分級管理,落實(shí)責(zé)任制1.有護(hù)士分級管理制度、崗位說明書與崗位職責(zé)相
12、符 2.有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員定期考核管理檔案 3.按照目標(biāo)管理對護(hù)士長、科護(hù)士長實(shí)行年度考核。(二)實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管有定期的檢查、評價、分析、反饋,有整改措施,,(三)制度、流程、操作規(guī)范、護(hù)理常規(guī)1.有護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等 2.有各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度及工作流程 3.能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度 4.定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn),有培訓(xùn)記錄,,(四)護(hù)理安全
13、1.有安全管理的制度、流程、規(guī)范和預(yù)案 2.有壓瘡、跌倒/墜床、脫管的統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 3.有主動報告不良事件與缺陷的制度與激勵機(jī)制機(jī)制;有分析及改進(jìn)機(jī)制 4.有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程 5.開展培訓(xùn)/演練,有培訓(xùn)記錄,,(五)護(hù)士人力 1.有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù) 2.有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定,有執(zhí)行方案 3.根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率,合理調(diào)配人力資源(六)護(hù)士培訓(xùn)
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