肺動脈高壓診斷治療

1、肺動脈高壓診斷和治療,,前 言,主要特征： ——肺血管阻力進行性升高，最終導致 患者右心衰竭而死亡,前 言,臨床工作中存在的問題 ——診斷術(shù)語混亂，概念不清晰 ——缺乏規(guī)范的診斷流程及標準，不重視右心導管檢查和急性藥物試驗，基本沒有開展6分鐘步行距離試驗 ——缺乏統(tǒng)一的治療方案，濫用鈣離子拮抗劑及某些血管擴張劑等等,

2、診斷分類,1998年以前，肺循環(huán)高血壓僅分為原發(fā)性肺動脈高壓和繼發(fā)性肺動脈高壓兩大類 2003年威尼斯會議將肺循環(huán)高壓共分為5大類，21亞類,肺循環(huán)高血壓 Pulmonary hypertension,肺動脈高壓,1.1特發(fā)性肺動脈高壓1.2 家族性肺動脈高壓1.3 相關(guān)因素所致1.3.1膠原性血管病1.3.2分流性先天性心內(nèi)畸形1.3.3門靜脈高壓1.3.4HIV感染1.3.5藥物/毒性物質(zhì):食

3、欲抑制劑;BMPRⅡ1.3.6其他:I型糖原過多癥,Gaucher’s病,甲狀腺疾病,遺傳性出血性毛細血管擴張癥,血紅蛋白病,骨髓增生性疾病，脾切除1.4因肺靜脈和/或毛細血管病變所導致的肺動脈高壓1.4.1肺靜脈閉塞病1.4.2肺毛細血管瘤1.5　新生兒持續(xù)性肺動脈高壓,左心疾病相關(guān)性肺循環(huán)高血壓,2.1主要累及左房或左室的心臟疾病2.2 二尖瓣或主動脈瓣疾病,與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺循環(huán)高血壓,3.1慢

4、性阻塞性肺疾病3.2 間質(zhì)性肺病3.3 睡眠呼吸障礙3.4 肺泡低通氣綜合征3.5 慢性高原病3.6 肺泡—毛細血管發(fā)育不良,慢性血栓和/或栓塞性肺循環(huán)高血壓,4.1 血栓栓塞近端/遠端肺動脈4.2 遠端肺動脈梗阻4.3 非血栓性肺栓塞（腫瘤,蟲卵和/或寄生蟲,外源性物質(zhì)),混合性肺循環(huán)高血壓,類肉瘤樣病，組織細胞增多癥， 淋巴血管瘤病，血管壓迫（腺瘤，腫瘤，纖維性縱隔炎）,,我國應(yīng)采用威尼斯WHO肺循環(huán)高血壓的診斷

5、分類原則，需要嚴格遵守上述診斷標準，明確患者具體診斷分類。廢棄使用“原發(fā)性肺動脈高壓”，“無法解釋的肺動脈高壓”，“繼發(fā)性肺動脈高壓”等診斷名詞,循環(huán)血壓增高,在海平面狀態(tài)下，靜息時，右心導管檢查肺動脈收縮壓>30mmHg，和/或肺動脈平均壓>25mmHg，或者運動時肺動脈平均壓>30mmHg 肺毛細血管嵌頓壓（PCWP）<15 mmHg 上述標準為右心導管數(shù)據(jù)，并非無創(chuàng)檢查手段估測的數(shù)據(jù),癥狀,沒有特異性

6、臨床表現(xiàn)，最常見的首發(fā)癥狀是活動后氣短，暈厥或眩暈，胸痛，咯血等 以氣短最為常見，標志右心功能不全的出現(xiàn) 暈厥或眩暈的出現(xiàn)，標志患者心搏量已經(jīng)明顯下降,既往史,慢性支氣管炎，阻塞型肺氣腫，先天性心臟病，肝病，貧血，左心疾病，睡眠呼吸障礙，靜脈血栓病等都是提示肺動脈高壓具體分類的重要線索,個人史,有無危險因素接觸史，如印刷廠和加油站工人接觸油類物品，接觸HIV感染患者，同性戀，吸毒等特殊接觸史。血吸蟲疫區(qū)居住史,婚育史,女性要注意有

7、無習慣流產(chǎn) 男性要注意其母親，姐妹等直系親屬有無習慣流產(chǎn)等病史,家族史,有無其他家族遺傳病史對于發(fā)現(xiàn)新的危險因素，幫助診斷分類具有重要幫助意義，比如：靜脈血栓形成和毛細血管擴張癥都有家族遺傳現(xiàn)象。,體格檢查,體征多與右心衰竭有關(guān) ——紫紺 ——頸靜脈充盈或怒張 ——P2亢進，由于肺動脈瓣開放突然受阻出現(xiàn)的收縮早期噴射性喀喇音

8、 ——右室肥厚導致胸骨左側(cè)出現(xiàn)明顯抬舉性搏動,右房壓力,患者采取45度半臥位，量取頸靜脈搏動最高點位置到胸骨柄之間的距離，用厘米表示，再加上5厘米（代表右心房到胸骨柄的距離）即為估測的右心房壓力,肺動脈高壓特殊體征,上下肢的差異性紫紺（單獨下肢出現(xiàn)杵狀趾而手指正常）。往往是診斷動脈導管未閉的重要線索 如果上下肢均存在杵狀指/趾往往提示已可診斷艾森曼格綜合征。,鼻衄,鼻衄，往往提示患者合并遺傳性出血性毛細血管擴張癥,雜音,胸

9、骨左緣噴射性雜音并向右側(cè)傳導往往提示室間隔缺損等畸形的存在,,面部紅斑，關(guān)節(jié)畸形，外周血管雜音都是提示患者結(jié)締組織疾病的征象,,下肢靜脈血栓栓塞往往有腓腸肌壓痛，且病側(cè)下肢周徑一般比對側(cè)粗1厘米以上。,心電圖,主要價值是評估預(yù)后 電軸右偏 I導聯(lián)出現(xiàn)s波右心室肥厚高電壓，右胸前導聯(lián)可出現(xiàn)ST-T波低平或倒置,胸部X線,主肺動脈及肺門動脈擴張，伴外周肺血管稀疏(“截斷現(xiàn)象”),超聲心動圖,超聲心動圖是篩選肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)性檢

10、查方法,右心導管檢查,右心導管檢查不僅是確診肺動脈高壓的金標準，也是診斷和評價肺動脈高壓必不可少的檢查手段,右心導管檢查,1) 心率和體循環(huán)血壓；2) 上下腔靜脈壓力和血氧飽和度；3) 右心房，右心室的收縮壓，舒張壓及平均壓和血氧飽和度；4) 肺動脈的收縮壓，舒張壓及平均壓和血氧飽和度；5) 心排血量；心指數(shù)；6) 全肺血管阻力；7) 小肺動脈阻力；8) 體循環(huán)阻力；9) 肺毛細血管嵌頓壓；,右心導管檢查,臨床診斷肺動脈

11、高壓時，肺毛細血管楔壓必須＜15mmHg。目前推薦使用帶有球囊的漂浮導管來完成右心導管檢查,肺功能評價,所有肺動脈高壓患者均需要完成肺功能檢查，了解患者有無各種通氣障礙,睡眠監(jiān)測,約有15%阻塞性睡眠障礙的患者會合并肺動脈高壓，因此應(yīng)該對肺動脈高壓患者常規(guī)進行睡眠監(jiān)測,胸部CT,了解有無肺間質(zhì)病變及其程度，肺及胸腔有無占位 了解肺動脈內(nèi)有無占位，血管壁有無增厚及充盈缺損性改變 了解主肺動脈及左右肺動脈有無淋巴結(jié)擠壓,功能評價,六分鐘

12、步行距離試驗 ——評價肺動脈高壓患者活動耐量狀態(tài) 最重要的檢查方法 ——第一次入院的六分鐘步行距離試驗 結(jié)果與預(yù)后有明顯的相關(guān)性，也 是評價治療是否有效的關(guān)鍵方法,治 療,肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療,氧療 －第一大類肺動脈高壓患者（先天性心臟病相關(guān)肺動脈高壓除外）吸氧治療的指征是

13、：血氧飽和度低于91% －其他類型肺動脈高壓患者，包括先天性心內(nèi)分流畸形相關(guān)肺動脈高壓則無此限制，均可從氧療中獲益,肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療,地高辛 －心排血量低于4L/min，或者心指數(shù)低于2.5L/min/m2是應(yīng)用地高辛的絕對指征 －右心室明顯擴張，基礎(chǔ)心率大于100次/分，合并心室率偏快的房顫等均是應(yīng)用地高辛的指征,肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療,利尿劑

14、 －對于合并右心功能不全的肺動脈高壓患者，初始治療應(yīng)給予利尿劑,肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療,華法林 －為了對抗肺動脈原位血栓形成，一般使INR控制在1.5-2.0之間即可。如患者為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者，則抗凝強度要達2.0-3.0之間,肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療,多巴胺 －是重度右心衰竭（心功能IV級）和急性右心衰竭患者首選的正性肌力藥物，一般起始劑量為3-5ug/kg/min

15、,可逐漸加量到10-15ug/kg/min甚至更高。,鈣離子拮抗劑,僅有不到10%的肺動脈高壓患者對CCB敏感 ，只有急性血管擴張藥物試驗結(jié)果陽性的患者才能應(yīng)用CCB治療對正在服用且療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量而停用，經(jīng)急性血管擴張藥物試驗評價后再決定是否應(yīng)用,鈣離子拮抗劑,基礎(chǔ)心率較慢的患者選擇二氫吡啶類，但是不宜選用氨氯地平，推薦使用非洛地平的理由是其心臟選擇性非常小，因而負性肌力作用非常微弱,鈣離子拮抗劑,心率較快的患者則選擇地爾

16、硫卓。逐漸遞增劑量，爭取數(shù)周內(nèi)增加到最大耐受劑量，然后維持應(yīng)用,鈣離子拮抗劑,目前對鈣離子拮抗劑敏感的患者主要是特發(fā)性肺動脈高壓患者，其他類型患者敏感率更低,前列環(huán)素類藥物,靜脈依前列醇是第一個在歐洲上市的前列環(huán)素類藥物，后來依次有伊洛前列素，曲前列環(huán)素，貝前列環(huán)素等藥物相繼在歐洲，美國，日本等國家上市,前列環(huán)素類藥物,目前在我國只有吸入性伊洛前列素(德國先靈公司的萬他維)上市。該藥半衰期為20-25分鐘，起效迅速，但作用時間較短，每次

17、吸入劑量至少在5-20ug ，每天吸入治療次數(shù)為6-9次,內(nèi)皮素受體拮抗劑,國外已經(jīng)有雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦和選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑塞塔生坦上市我國目前僅有波生坦 ，用法是初始劑量62.5mg bid 4周，后續(xù)125 mg bid 維持治療,內(nèi)皮素受體拮抗劑,波生坦 ——建議治療期間，至少每個月1次監(jiān)測肝功能。如轉(zhuǎn)氨酶增高小于等于正常值高限3倍，可以繼續(xù)用藥觀察；3－5倍之間，可以減半劑量繼續(xù)使用

18、或暫停用藥，每2周監(jiān)測一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復正常后再次使用；5－8倍之間，暫停用藥，每2周監(jiān)測一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復正常后可考慮再次用藥；達8倍以上時，需要停止使用，不再考慮重新用藥,5型磷酸二酯酶抑制劑,目前國外只有西地那非上市。我國目前沒有批準西地那非治療肺動脈高壓的適應(yīng)證，在此不做推薦。需要注意，國內(nèi)已經(jīng)有很多患者自行使用，但是劑量與方法較為混亂，應(yīng)該按照國外推薦初始劑量20mg tid口服來規(guī)范治療,其它,NO由于無法監(jiān)測

19、吸入濃度，使用不方便而無法長期應(yīng)用，國內(nèi)外均不建議將其作為長期治療藥物,房間隔造口術(shù),內(nèi)科治療無明顯好轉(zhuǎn)，即可推薦患者進行房間隔造口術(shù)。一般使用切割球囊來完成技術(shù)操作。對于發(fā)展中國家，沒有條件使用前列環(huán)素的地區(qū)，推薦積極開展此項技術(shù)。主要目的是減輕右心負荷，增加左心搏出量而改善癥狀。,肺移植,肺移植、心肺移植已在國外成熟應(yīng)用于肺動脈高壓患者的治療,小 結(jié),首次入院 －必須要明確采集到患者首次出現(xiàn)的癥狀及

20、具體時間 －必須要為患者準確評價心功能分級，完成六分鐘步行距離試驗的評價 －確立右心導管檢查在診斷肺動脈高壓尤其是特發(fā)性肺動脈高壓的價值,小 結(jié),臨床癥狀 ——對出現(xiàn)氣短，暈厥，胸痛等癥狀而不能用常見心、肺疾病解釋時，應(yīng)想到肺動脈高壓可能 （沒有特異性 ）,小 結(jié),盡早進行超聲心動圖篩查 ——三尖瓣返流速度＞2.5m/s

21、 ——右房、右室擴大等高危征象 ——估測靜息狀態(tài)肺動脈收縮壓≥30mmHg 考慮肺動脈高壓可能 ——右心導管檢查。如估測的肺動脈收縮壓≥40mmHg明確患者存在肺動脈高壓 但是 不能根據(jù)超聲心動圖檢查結(jié)果直接確診肺動脈高壓,小 結(jié),右心導管檢查必須注意以下兩點: ——按照規(guī)范方法開展右心導管檢查及急性血管擴張試驗