[學(xué)習(xí)]方劑課件第二章瀉下劑

1、第二章 瀉下劑,學(xué)習(xí)目的與要求： 1、熟悉瀉下劑的概述（定義）、分類及使用注意。 2、掌握下列方劑：大承氣湯、大黃牡丹湯、十棗湯、黃龍湯（新加黃龍湯）。 3、熟悉下列方劑：大黃附子湯、溫脾湯△、麻子仁丸△。 4、了解下列方劑：大陷胸湯、濟川煎。,一、定義 二、適應(yīng)證及分類 三、注意事項 四、現(xiàn)代藥理研究,一、定義：凡以瀉下藥為主組成，具有通便、瀉熱、攻積、逐

2、水等作用，用于治療里實證的方劑，統(tǒng)稱為瀉下劑。二、適應(yīng)證及分類： 瀉下劑是為治療里實證而設(shè)，所謂里實證是指里證和實證兼有的一類病證。由于里實證的成因較多，有里熱積滯內(nèi)結(jié)陽明，或濕熱郁蒸，氣血凝聚腸腑，熱結(jié)不散所致；亦有寒實內(nèi)結(jié)，陽虛冷積阻于腸間；腸胃燥熱，脾津不足，燥屎內(nèi)結(jié)；水飲壅盛，氣機受阻所致，故臨床表現(xiàn)有熱結(jié)、寒結(jié)、燥結(jié)和水結(jié)的區(qū)別，同時人體素質(zhì)又有強弱的差異而見里實正虛者。因此，立法用方亦隨之不同，故本章方劑相應(yīng)

3、的分為寒下、溫下、潤下、逐水及攻補兼施五類。,三、臨床運用瀉下劑應(yīng)注意以下幾點事項：（1）注意掌握時機，既不宜早，亦不宜遲，總以及時為要。一般通便二、三次，即可停服，如繼續(xù)使用，往往會損傷胃氣，發(fā)生諸變。（2）若表證未解，里實已成，切不可單純使用瀉下劑，應(yīng)視表里證的輕重緩急，或先表后里，或表里雙解。（3）若里實較重，病勢較急者，應(yīng)峻攻急下。反之，病勢輕緩者，宜輕下、緩下。（4）瀉下方劑中除部分潤下劑較為緩和外，其余均屬峻烈之劑，故孕婦

4、、產(chǎn)后、月經(jīng)期及年老體弱、病后傷津或亡血者，雖有大便秘結(jié)，亦不可專事攻下。必要時可酌情采用先攻后補，或攻補兼施，虛實兼顧。（5）由于瀉下劑易傷正氣，故應(yīng)得效即止，慎勿過劑。同時，服藥期間，應(yīng)注意調(diào)節(jié)飲食，忌食油膩及不易消化的食物，以防重傷胃氣。,四、現(xiàn)代藥理研究表明：瀉下劑的主要作用有刺激腸道、使蠕動增加而致瀉，或增加腸容積，促進腸蠕動而致瀉，或有潤滑緩瀉，以及抗炎、解熱、抗菌、利尿等作用。因此，現(xiàn)代臨床上常用于治療習(xí)慣性便秘、手術(shù)后便

5、秘、產(chǎn)后便秘、老年便秘、痔瘡便秘，膽道疾病、急性胰腺炎、急性腸梗阻，以及滲出性胸膜炎、腎性水腫、肝硬化腹水等疾病。,第一節(jié) 寒下 寒下劑，主治里熱積滯實證，亦即熱結(jié)證。其病因病機為里熱與燥屎、水飲、氣滯、瘀血、宿食等搏結(jié)，導(dǎo)致腸胃傳化功能失常，氣機阻滯。癥見大便秘結(jié)，腹部或脹或滿或痛，甚或潮熱，舌苔黃厚，脈象沉實等，常選用大黃、芒硝等性寒且具瀉下作用的藥物為主組合成方。由于實熱積滯于腸胃，易致氣機升降阻滯，甚

6、則導(dǎo)致氣滯血瘀，故常配伍行氣與活血祛瘀藥如枳實、厚樸、木香、牡丹皮、桃仁等。代表方如大承氣湯、大黃牡丹湯等。為防寒涼之品損傷胃氣，也可酌配和中養(yǎng)胃藥，如甘草、大棗、白蜜之類，代表方如調(diào)胃承氣湯。對水熱互結(jié)之證，則配伍攻逐水飲之品如甘遂等，使水熱之邪迅速從二便而泄。代表方如大陷胸湯。,大承氣湯　《傷寒論》,大承氣湯－－主證病機分析,陽明腑實證,,熱實互結(jié)于胃腸,,滿,痞,燥,實,無形之氣滯,有形之熱結(jié),,,熱結(jié)旁流證：下利清水，色純青

7、，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口舌干燥，脈滑實。以本方治療，屬 “通因通用”治法。,熱厥，系由實熱內(nèi)結(jié)，阻滯氣機，陽氣不能布達四肢所致，為真熱假寒證。以本方治療，屬“寒因寒用”治法。,痙病系由熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)而攣急所致。發(fā)狂為胃腸實熱上擾心神所致，為陽明腑實證之常見伴有癥狀。,功用：峻下熱結(jié)(急下存陰 ,釜底抽薪),方解：,君臣佐,大黃：苦寒通降，瀉下實熱積滯,芒硝：咸寒潤降，瀉熱通便，軟堅潤燥,厚樸：下氣除滿枳實：行

8、氣消痞,大承氣湯用法：,先煎枳樸，后下大黃，芒硝溶服。大黃“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩?！?……（《傷寒來蘇集》）,運用：,辨證要點：痞滿燥實四癥俱全。使用注意： 1、體虛慎用。 2、中病即止。,隨證加減：氣虛，加人參適量；津虧，加玄參、生地。,附方：1、小承氣湯　《傷寒論》,組成：大黃四兩 厚樸二兩 枳實三枚大者功用：輕下熱結(jié)。主治：陽明腑實輕證

9、。譫語潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。,2、調(diào)胃承氣湯　《傷寒論》,組成：大黃四兩 甘草二兩 芒硝半升功用：緩下熱結(jié)。主治：陽明病胃腸燥熱證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹痛，或為譫語，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。,3、復(fù)方大承氣湯《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》,組成：厚樸 炒萊菔子 枳殼 桃仁 赤芍 大黃 芒硝功用：通里攻下

10、，行氣活血。主治：單純性腸梗阻屬于陽明腑實而氣脹較明顯者。,大黃牡丹湯　《金匱要略》,大黃牡丹湯－－病機及主治,腸癰初起，濕熱瘀滯證,,[主治]少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，或善屈右 足，牽引則痛劇，或時時發(fā)熱，身汗惡寒，舌苔 薄膩而黃。少腹腫痞——濕熱郁蒸，氣血凝滯，內(nèi)結(jié)成癰其痛如淋，小便自調(diào)——非淋病，病在腸，不在腎與

11、 膀胱時或發(fā)熱，自汗惡寒——腸癰已成，營衛(wèi)稽留于內(nèi)而 不衛(wèi)外,功用：瀉熱破瘀，散結(jié)消腫,組成：,冬瓜子桃 仁芒 硝丹 皮大 黃,,,君 臣 佐,大黃牡丹湯－－方義分析,大黃：清瀉腸中濕熱瘀結(jié)之毒 芒硝：軟堅散結(jié)，助大黃促其速下桃仁、丹皮：活血破瘀 ，涼血

12、散瘀冬瓜子：清腸中濕熱，排膿消癰腫,大黃牡丹湯,1. 本方煎藥法，大黃與其他藥同煎，后下芒硝， 取大黃瀉熱逐瘀之效。2.《金匱》“脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也”。 但方后有說“有膿當(dāng)下”。 據(jù)現(xiàn)代臨床運用，無論膿未成、膿已成未潰， 證屬濕熱血瘀之實證者，均可用本方治療。３.重癥闌尾炎、闌尾炎合并腹膜炎，小兒、老人、 妊娠期闌尾炎等，宜手術(shù)治療。,運用：,辨證要點： 右下腹疼痛拒按，舌

13、苔黃膩，脈滑數(shù)。使用注意： 腸癰潰后，寒濕瘀滯所致以及老人、孕婦、產(chǎn)后或體虛者不宜使用。,隨證加減：熱毒重者，加蒲公英、金銀花、紫花地丁、敗醬草；血瘀較重，加赤芍、乳香、沒藥。,大陷胸湯 《傷寒論》[組成]大黃（去皮）10g 芒硝10g 甘遂1g[用法]用水煎煮大黃，去滓，溶芒硝，沖甘遂末服。每日1劑，1日1-2次。[方解]方中甘遂苦寒攻逐水飲，泄熱散結(jié)。大黃苦寒蕩滌腸胃，瀉熱通便；芒硝咸寒瀉熱潤燥軟堅，

14、二藥配合甘遂以逐水飲，瀉實熱，使結(jié)于胸中之水熱從大便而去，則諸證自愈。,[功用] 瀉熱逐水。[主治] 結(jié)胸證。心下至少腹硬滿而痛不可近，大便秘結(jié)，日晡所小有潮熱，或短氣躁煩，舌上燥而渴，脈沉緊，按之有力。[使用注意] 方中甘遂瀉下作用強，且有毒，為防止中毒，內(nèi)服時宜從小劑量開始；中病即止，不可過服，以免傷正；素體虛弱，或病后體虛者禁用本方。,第二節(jié) 溫下 溫下劑，主治里寒積滯實證，亦即寒結(jié)證。其病機為寒邪與積滯互結(jié)于

15、胃腸所致。癥見大便秘結(jié)，脘腹脹滿，腹痛喜按，手足不溫，脈沉緊等。由于寒結(jié)證為寒邪與積滯互結(jié)所致，而寒邪非溫不化、積滯非下不去，故溫下方劑常用瀉下藥大黃配伍溫里祛寒藥附子、細(xì)辛、干姜等，兩類藥合用，雙管齊下，代表方如大黃附子湯等；若寒積由于脾陽不足，陽（氣）虛寒凝以致腹痛便秘者，或瀉痢日久，脾陽受損者，宜適當(dāng)配伍補氣助陽藥，如人參、黨參、甘草等，代表方如溫脾湯等。,大黃附子湯　《金匱要略》,大黃附子湯－－主證病機分析,寒積里實證,,寒

16、邪積滯阻于腸道——,腹痛便秘,寒滯厥陰——,脅下偏痛,寒凝氣郁——,發(fā)熱，手足厥冷,寒實佐證——,苔白膩，脈弦緊。,功用：溫里散寒，通便止痛,方解：,細(xì)辛大黃附子,,君 臣,附子—辛熱，溫陽以祛寒， 止腹脅疼痛。大黃—苦寒，瀉下通便， 以蕩滌里實積滯。細(xì)辛—辛溫宣通，散寒止痛， 助附子溫里散寒止痛。,“去性取用”,本

17、方用藥特點：1、大黃、附子同用，屬去性取用之法。2、附子用量較大，體現(xiàn)以溫為主，屬溫下 之法。,運用：,辨證要點：腹痛便秘，手足厥冷，苔白 膩，脈弦緊。使用注意：大黃量一般不超過附子。,隨證加減：腹痛甚，喜溫，加肉桂；腹脹痛，加厚樸、木香；體虛或積滯較輕，可用制大黃；體虛甚，加黨參、當(dāng)歸。,溫 脾 湯　《備急千金要方》,溫脾湯,主證病機分析：陽虛寒積證。,腹痛便秘

18、，臍下絞結(jié)，繞臍不止。,手足不溫，苔白不渴，脈沉弦而遲。,脾陽不足陰寒內(nèi)盛寒積中阻,,功用：攻下冷積，溫補脾陽。,組成：,甘草當(dāng)歸人參干姜芒硝附子大黃,,,,君 臣 佐 使,溫脾湯－－方義分析,方以附子溫補脾陽，祛除寒邪；大黃瀉下，攻逐積滯，大黃性雖苦寒，但與辛熱之附子相配，具有溫下之功，以攻逐寒積，共為君藥。芒硝、當(dāng)歸軟堅潤腸，助大黃瀉下攻積；干姜溫中助陽，助

19、附子溫陽散寒，為臣藥。人參合甘草益氣健脾，是其助陽先益氣之意，為方中佐藥。甘草又能調(diào)和藥性，兼使藥之用。,配伍特點：,溫通、瀉下、補益三法兼?zhèn)洌匮a于攻下之中，溫陽以祛寒，攻下不傷正。,辨證要點： 腹痛，便秘，手足不溫，苔白，脈弦。,隨證加減： 腹中脹痛，加厚樸、木香； 腹中冷痛，加肉桂、吳茱萸。,溫脾湯－－運用,第三節(jié) 潤下 潤下劑，主治腸燥津虧，大便秘結(jié)證，亦即燥結(jié)證

20、。其病機為邪熱傷津或素體火盛，胃腸干燥，熱結(jié)陰虧，或腎虛氣弱，關(guān)門不利，或病后虛損，精津不足，以致腸道傳化無力，大便燥結(jié)。癥見大便干結(jié)，口臭唇瘡，面赤身熱，小便短赤，舌苔黃燥，脈滑實，或大便秘結(jié)，小便清長，面色青白，腰膝酸軟，手足不溫，舌淡苔白，脈遲。前者屬腸胃燥熱之“熱秘”，常用潤下藥麻子仁、杏仁、郁李仁等為主，配伍寒性瀉下藥大黃、芒硝之類，代表方如麻子仁丸、五仁丸。后者為腎氣虛弱之“虛秘”，常用溫腎益精、養(yǎng)血潤腸藥肉蓯蓉、當(dāng)歸等為主

21、，配伍升清降濁之升麻、澤瀉、枳殼等，代表方如濟川煎等。,麻子仁丸（脾約丸）《傷寒論》,麻子仁丸,主證病機分析：胃腸燥熱，脾約便秘證。大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃。 《傷寒論》稱為脾約證，胃強脾弱。脾主為胃行其津液，胃有燥熱，脾津不足，脾不能為胃行其津液，津液不布，但輸膀胱，故小便頻數(shù)，大便干結(jié)。,功用：潤腸泄熱，行氣通便,方解：,白蜜厚樸枳實大黃白芍杏仁麻子仁,,,,君 臣

22、 佐 佐使,麻仁—潤腸通便 杏仁—降氣潤腸 白芍—養(yǎng)血斂陰，緩急止痛 大黃、枳實、厚樸（小承氣湯）— 瀉下泄熱通便蜂蜜—潤燥滑腸,本方配伍特點： 下不傷正，潤不滋膩，攻潤結(jié)合。本方劑型服法特點： 丸劑，每服10小丸。漸加，以知為度。意在緩下，實屬潤腸通便為主之劑。,辨證要點：

23、 大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃少津。使用注意： 年老體虛，津虧血少者，以及孕婦應(yīng)慎用或忌用。,麻子仁丸－－運用,隨證加減： 痔瘡便秘，加桃仁、當(dāng)歸； 痔瘡出血，加槐花、地榆； 傷津較甚，加生地、玄參、石斛。,濟川煎　《景岳全書》,濟川煎,主證病機分析：,腎虛便秘,,小便清長，大便秘結(jié)，舌淡苔白，脈沉遲。,腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦！?功用：溫腎益精，潤腸通便。,方解：,升麻（炒）澤

24、瀉枳殼牛膝當(dāng)歸肉蓯蓉,,,君 臣 佐,方中用肉蓯蓉溫腎益精，暖腰潤腸，是為君藥。當(dāng)歸養(yǎng)血和血，潤腸通便，牛膝補腎強腰，性善下行，共為臣藥。枳殼下氣寬腸而助通便，澤瀉滲利小便而泄腎濁，尤妙在稍加升麻以升清陽，清陽升則濁陰自降，相反相成，配合諸藥，以加強通便之效，共為佐藥。全方以溫腎益精，養(yǎng)血潤腸為主，且升降相合，具有欲降先升，寓通于補之配伍特點。方名“濟川煎”，濟，相助也，

25、益也；川，水之所聚也，此處指腎。顧名思義，乃資腎益精，以潤腸通便。,配伍特點：,一、標(biāo)本兼顧： 溫腎益精治其本；潤腸通便治其標(biāo)。二、補中有瀉，降中有升： 寓通于補之中，寄降于升之內(nèi)。,辨證要點： 大便秘結(jié)，小便清長，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉遲。使用注意： 邪熱傷津及陰虛者忌用。,濟川煎－－運用,隨證加減： 氣虛加人參； 有火加黃芩；

26、 腎虛加熟地，虛甚去枳殼。,第四節(jié) 逐水 逐水劑，主治水飲壅盛于里的實證，亦即水結(jié)證。其病機為水飲積聚于胸脅或胸腹、肢體所致。癥見胸脅引痛，二便不利，脈實有力等。逐水劑常用大隊的逐水藥為主，如大戟、芫花、甘遂等，因此類藥物藥力峻猛，有一定的毒性，故常須配伍益氣養(yǎng)胃藥如大棗等，以培土制水，且可緩和逐水藥的峻烈之性，減少藥后反應(yīng)，使邪去而正不傷，代表方如十棗湯。,十棗湯　《傷寒論》,十棗湯,主治：懸飲、水腫。,

27、,水飲壅盛,,頭痛目?？韧傩孛{引痛，短氣心下痞硬干嘔腹脹水腫,,,懸飲,實水,功用：攻逐水飲,方解：,方中甘遂善行經(jīng)隧水濕，是為君藥。大戟善泄臟腑水濕，芫花善消胸脅伏飲痰癖，均為臣藥。三藥峻烈，各有專攻，合而用之，其逐水飲、除積聚、消腫滿之功甚著，經(jīng)隧臟腑胸脅積水皆能攻逐。由于三藥皆有毒，易傷正氣，故以大棗十枚為佐藥，煎湯送服， 寓意有三：緩和諸藥之峻烈及其毒性；益氣護胃，減少藥后反應(yīng)；培土制水，邪正兼顧 。,用法： 上

28、三味等分為末，或裝入膠囊，每服0.5-1g，每日1次，以大棗十枚煎湯送服，清晨空腹服。 得快下利后，糜粥自養(yǎng)。 辨證要點： 咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦。加減變化： 若痰濁甚者加白芥子；有瘀血者加三棱、莪術(shù)等。,使用注意：1.方中三藥為散，大棗湯送服療效較好。2.從小量開始，且于清晨空腹服用，以 免量大傷正。3.服藥得快利后，宜食糜粥以保養(yǎng)脾胃。4.年老體弱者慎用，孕婦忌服。,第五節(jié)

29、 攻補兼施 攻補兼施劑，主治里實正虛而大便秘結(jié)之證。其病機為氣血兩虛與陽明腑實并存，或因陽明溫病，熱結(jié)陰虧，以致燥屎不行，下之不通，即所謂“無水舟?！闭摺ｊ柮鞲瓕?，氣血虛弱者，癥見便秘腹?jié)M，或自利清水，色純青，神倦少氣，脈虛等；陽明溫病，熱結(jié)陰虧者，癥見燥屎不行，下之不通，潮熱煩渴，舌紅苔少，脈細(xì)而數(shù)等。本類方劑常以瀉下藥大黃、芒硝等為主配伍補養(yǎng)氣血藥人參、黨參、甘草、當(dāng)歸之類，代表方如黃龍湯等。,黃 龍 湯 《傷寒六書

30、》,黃龍湯 －－病機及主治,陽明腑實 ，氣血不足證,[主治]陽明腑實，氣血虛弱證。下利清水，或大便秘結(jié)，脘腹脹滿，硬痛拒按，身熱口渴，譫語，甚或循衣撮空，神昏肢厥，口舌干燥，舌苔焦黃或焦黑，神倦少氣，脈虛。,功用：攻下通便，補氣養(yǎng)血。,,方解：,大承氣湯——攻下熱結(jié),人參、當(dāng)歸——益氣補血,桔?！瓮c,姜、棗、草——補益脾胃,辨證要點： 大便秘結(jié)，或自利清水，脘腹脹 滿，身熱口渴，神倦少氣，舌苔

31、 焦黃或黑，脈虛。加減變化： 若氣虛甚加黃芪； 血虛加熟地、麻仁、桃仁； 腹脹甚加木香、砂仁。,復(fù)習(xí)思考題：1.試述瀉下劑的含義、適應(yīng)范圍、分類及使用注意。2.試比較三承氣湯在組成、主治及煎服法方面的異同，并作出簡要分析。3.大黃附子湯、溫脾湯同屬溫下劑，其組成、功用、主治及藥物配伍關(guān)系有何不同?4.分析大棗在十棗湯中的作用。5.麻子仁丸與濟川煎用藥配伍的特點有何不同?6.簡述十棗湯