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1、,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 李秀云 於武漢2010.4.8,護理安全管理 現(xiàn)狀與思考,患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀,近年來關(guān)于患者安全問題已成為世界各國醫(yī)院 質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點，患者安全是全世界醫(yī)院共 同面對的問題，受到各個國家與世界衛(wèi)生組織的廣泛 關(guān)注。,患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀,據(jù)文獻報道，在美國、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國等國，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死

2、亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。,患者安全的國際趨勢—美國,據(jù)美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)： 4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時性功能失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。,每年約44,000－98,000 的美國人因為醫(yī)療行為死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)國家花費:290－380億美元 /年

3、 (摘自Institute of medicine US 1999),美國醫(yī)療機構(gòu)評鑒聯(lián)合會（簡稱JCAHO)于每年六月會公布下年度病人安全之目標(biāo)，且每年會針對前一年所列的目標(biāo)及建議評值醫(yī)院整體遵循程度。,患者安全的國際趨勢—美國,英國衛(wèi)生部在2000年報告估計，住院患者中不良事件發(fā)生率約10%，一年約發(fā)生不良事件850 000件，英國僅由此而延長住院發(fā)生的費用一年達20億英鎊，國家衛(wèi)生部門

4、支付訴訟索賠額每年約4億英鎊。2000年6月英國國家健康照護機構(gòu)(National Health Service)也發(fā)表一份類似的調(diào)查報告”An Organization with a Memory”指出 1999年當(dāng)年，至少有400名英國人死于醫(yī)療所造成的傷害，同時將近10,000人曾因藥物而產(chǎn)生嚴(yán)重反應(yīng)或后遺癥。 英國政府在2001年7月正式成立國家病患安全機構(gòu)(National Patient Safety Agency) 負(fù)

5、責(zé)全國醫(yī)療不當(dāng)事件的信息收集及分析，并由教育訓(xùn)練推廣與改善活動來降低醫(yī)療損失。,患者安全的國際趨勢—英國,患者安全的國際趨勢,澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究1995年報告，住院患者不良事件發(fā)生率約16.6%。新西蘭和加拿大的研究提示，不良事件發(fā)生率也高達10%?？傊?999年至2004年間美國、英國、澳州、新西蘭及日本等國家、對于病人安全的問題，陸續(xù)規(guī)劃相關(guān)措施與政策，以保障病人的就醫(yī)安全，已成為近年來歐美國家最重視的議題。,患者安

6、全國內(nèi)現(xiàn)狀,隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療風(fēng)險事件、患者不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會的普遍關(guān)注。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療者在500萬人次，約19.2萬人因此死亡，構(gòu)成嚴(yán)重的不良反應(yīng)者占13%。,,生命高于一切 責(zé)任重于泰山,為了維護護士的合法權(quán)益，規(guī)范護理行為，促進護理事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人民群眾健康，《護士條例》于2008年1月23日經(jīng)國務(wù)院第206次常務(wù)會議通過，由溫家寶總理簽

7、署第517號國務(wù)院令公布，自2008年5月12日起施行。,2005年1月衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南》，持續(xù)深入開展的醫(yī)院管理年活動，首項任務(wù)就是要提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。,與 “護理安全管理”相關(guān)的文獻總量年度變化規(guī)律圖,,,由此可見，護理安全管理日益受到管理者的重視。加強護理質(zhì)量管理，保障病人安全刻不容緩！,護理安全管理的認(rèn)識,安全：是指沒有危險、不受威脅、不出事故

8、。護理安全：是指盡一切力量運用技術(shù)、教育、管理三大對策，從根本上有效地采取預(yù)防措施，防范事故，把事故隱患消滅在萌芽階段，確保病人的安全，創(chuàng)造一個安全、健康、高效的醫(yī)療護理環(huán)境。,護理安全的內(nèi)涵,包含兩層含義:一是護理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作避免來自于藥劑、器械、病菌對人體的傷害身體安全;二是護理人員在護理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范 ,做好各種護理記錄 ,從而避免來自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。,,護理不良事件:是指患者在住院期間發(fā)

9、生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件。,①　提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的警惕性 ②　提高病房與門診用藥的安全性 ③　建立完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通 ④　嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位錯誤發(fā)生 ⑤　遵循感染的發(fā)生與醫(yī)療廢棄物的規(guī)定 ⑥　鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件 ⑦　建立實驗室“急危值”報告制 ⑧　防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生

10、 －－都與護士相關(guān),患者安全8大目標(biāo)(2005年WHO世界患者安全聯(lián)盟提出),護理安全管理現(xiàn)狀分析,臨床護理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo)嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析發(fā)生護理差錯的類別案例分析,護理工作與病人安全關(guān)系密切,有研究表明，臨床護理工作與病人安全相關(guān)性指標(biāo) 如：搶救成功率

11、 并發(fā)癥發(fā)生率（臥床病人壓瘡等） 給藥錯誤 …… 　　美國相關(guān)調(diào)查表明： 在醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生率統(tǒng)計中，醫(yī)生占38%、 藥師占11%、護士占38%，

12、同時，在其他人員的差錯、 事故中,2%源于護士。,（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care),發(fā)生護理差錯的類別,,2007年對全國696所醫(yī)院的調(diào)查,案例分析 ：深圳孕婦感染事件開庭： 46人索賠兩千萬,深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染表現(xiàn)： 1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292例，4月22日～

13、7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天。切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾出。清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面清潔但不愈合，或愈合后又復(fù)發(fā)，并有淋巴結(jié)炎傾向。調(diào)查：20份切口分泌物標(biāo)本培養(yǎng)出龜分支桿菌（膿腫亞型）。醫(yī)院環(huán)境和無菌物品細(xì)菌學(xué)檢查合格。使用中和未啟用的戊二醛半小時不能殺滅金葡菌、1小時不能殺滅龜分支桿菌，測濃度為0.137%。結(jié)論：戊二醛濃度錯配導(dǎo)致手術(shù)器械被分支桿菌污染，從而引起切口感染。,,一、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)

14、院感染管理工作缺乏認(rèn)識，醫(yī)院感染管理組織不健全，責(zé)任不落實。醫(yī)院感染管理委員會成員、各科室兼職監(jiān)控人員沒有落實，醫(yī)院感染管理委員會形同虛設(shè)，工作不到位。二、 對有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定執(zhí)行不力。該院的醫(yī)院感染預(yù)防意識淡薄，在醫(yī)院感染監(jiān)測和控制措施等環(huán)節(jié)存在嚴(yán)重疏漏，違反了衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中關(guān)于消毒劑配制、有效濃度監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測的規(guī)定。,,三、 有關(guān)工作人員嚴(yán)重缺乏對病人負(fù)責(zé)的精神。戊二醛用于手術(shù)器械滅菌濃度

15、應(yīng)為2%，浸泡4小時，而該院制劑員將新購進未標(biāo)明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當(dāng)作20%的稀釋200倍供有關(guān)科室使用，致使浸泡手術(shù)器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn)。由于有關(guān)人員對病人極端不負(fù)責(zé)任，直接導(dǎo)致這起醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。四、 部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術(shù)的基本原則。6月份現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)室浸泡手術(shù)刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關(guān)規(guī)定。

16、 摘自－－衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第18號 關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報,摘自－－衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1999]第18號關(guān)于深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件的通報,案例分析 ：宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)感染情況，其中9人的單眼眼球被摘除。手術(shù)間進行了一例中耳炎手術(shù)，患者排出大量含綠膿桿菌的膿性分泌物，之

17、后于上午10點，在這間手術(shù)間進行了眼科手術(shù)，一直持續(xù)到下午一點多，十位病人全部做完手術(shù)。下午開始出現(xiàn)感染……,照片,照片,管理工作不重視，這樣的事還會出現(xiàn)！,無菌手術(shù)室與污染手術(shù)室混用，管理混亂 手術(shù)器械存在混用情況，沒有做到一人一用一滅菌 連臺手術(shù)間隔時間短，不能保證滅菌時間，采用浸泡法消毒，導(dǎo)致手術(shù)器械污染 操作過程中污染 使用的醫(yī)療器材被污染,照片,,醫(yī)療護理安全 管理不容忽視,護

18、理工作領(lǐng)域中與患者安全相關(guān)的因素,導(dǎo)致原因？,,,,設(shè)備和環(huán)境因素,人員因素,管理因素,患者因素,技術(shù)因素,護理不良事件的危害,增加病人痛苦 增加病人費用 影響醫(yī)院效率 影響醫(yī)院信譽,如何加強護理安全管理,,Source: www.tjcha.org.tw/,注：由本圖的相關(guān)性可以看出醫(yī)療錯誤及醫(yī)療不良事件不代表就是醫(yī)療過失，因此應(yīng)建立通報系統(tǒng)以解

19、決系統(tǒng)設(shè)計及人為誤失的部分,1、建立不良事件通報系統(tǒng),2、不良事件的管理流程,3、護理安全防范措施,一、堅持預(yù)防為主，建立健全各項規(guī)章制度二、開發(fā)人力資源，打造質(zhì)量體系三、完善有效溝通機制，正確執(zhí)行醫(yī)囑四、提高風(fēng)險意識，加強關(guān)鍵問題的管理五、樹立法律意識, 強化法制觀念六、規(guī)范護理文書管理，提供有力信息七、加強高難有創(chuàng)技術(shù)的準(zhǔn)入管理八、建立不良事件通報系統(tǒng)九、應(yīng)用醫(yī)療不良事件分析工具加強護理安全管理十、接受定期檢查與考

20、評,,安全管理中的細(xì)節(jié)問題,,一、堅持預(yù)防為主，確保質(zhì)量安全,1、加強細(xì)節(jié)管理，保證護理安全,,細(xì)節(jié)體現(xiàn)品質(zhì) 細(xì)節(jié)決定成敗 強化護理安全過程控制，將差錯苗頭控制在萌芽狀態(tài),2、加強流程管理 強化安全程序,實施常規(guī)工作流程制定突發(fā)公共事件應(yīng)急流程落實危重病人搶救程序啟用人力資源應(yīng)急管理流程,,入院病人接待流程 出院病人服務(wù)流程 轉(zhuǎn)科病人服務(wù)流程 轉(zhuǎn)院病人服務(wù)流程 靜脈輸液服務(wù)流程 支助中心服務(wù)工作流程 ……,常規(guī)工

21、作流程,,二、開發(fā)人力資源，打造質(zhì)量體系,1、合理配備護士資源 保障護理人力需要2、加強護士資格準(zhǔn)入，認(rèn)真落實崗位培訓(xùn)3、注重?？谱o士培養(yǎng)，提高專業(yè)技能水平4、積極培養(yǎng)資源護士，強化臨床應(yīng)急能力,三、加強重點環(huán)節(jié)管理 ，預(yù)防安全隱患,輸血安全管理管道護理管理藥物不良反應(yīng)管理預(yù)防病人走失、跌倒、燙傷護理缺陷管理重危病人安全管理評估、告知、預(yù)報、監(jiān)控制度,四、加強關(guān)鍵問題的管理,關(guān)鍵制度的實施與管理 查對、搶救、差錯

22、事故管理、消毒隔離等 關(guān)鍵病人的看護與管理 疑難危重、術(shù)后、新入院及有發(fā)生醫(yī)療糾紛可能者 關(guān)鍵人員的關(guān)心與管理 護理業(yè)務(wù)骨干，新上崗的護士、進修人員、 實習(xí)學(xué)生，因家庭、社會、人際關(guān)系、意外事故等所致精神負(fù)擔(dān)、心理壓力大的人員 關(guān)鍵環(huán)節(jié)的重視與管理 手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、特殊檢查與治療時,關(guān)鍵時間的掌控與管理 交接班、節(jié)假日、夜班、工作繁忙、人

23、員缺少和易疲勞時 關(guān)鍵設(shè)備與藥品的控制與管理 搶救設(shè)備、麻醉高濃度藥品……,,,五、加強風(fēng)險管理,嚴(yán)格防止手術(shù)做錯部位，做錯病人，做錯手術(shù) 建立識別病人的核對單 執(zhí)行手術(shù)復(fù)核制度：手術(shù)護士、手術(shù)醫(yī)生及麻醉師再次確認(rèn)病人防范與減少患者跌倒、壓瘡事件發(fā)生 建立患者跌倒與壓瘡的風(fēng)險評估報告表，尋找危險因素 針對患者跌倒與壓瘡發(fā)生的潛在危險，制定護理計劃并明確預(yù)防措施保證嬰兒安全，防止嬰兒丟失 建立母嬰分離

24、查對卡鼓勵報告醫(yī)療護理不良事件 提倡主動報告威脅患者安全的不良事件 建立無懲罰性護理差錯上報制度 分析錯誤發(fā)生原因，從管理、流程、制度上進行針對性的持續(xù)改進,六、疑難危重病人護理，層層落實把關(guān),疑難危重病人報告訪視制度： 填寫報告卡，護理部質(zhì)控組現(xiàn)場查看并指導(dǎo)疑難危重病人護理專家會診組： 副主任護師及?？谱o士長會診，具體指導(dǎo)重危病人護理質(zhì)控組： 每季度對全院重

25、危病人進行質(zhì)量檢查危重病人床邊交接班制度： 做到“三清”----病情清、治療清、護理清,結(jié) 束 語,安全隱患、差錯事故對于我們來說，機率可能只是1%，甚至更小，但對于每一位患者來說，將是100%！　 關(guān)愛生命健康，保障患者安全， 是我們義不容辭的責(zé)任! 完善安全制度，落實安全責(zé)任，

26、 是我們刻不容緩的工作！,,謝謝,乄豴帲焢吩曞簣苧謹(jǐn)瘞硂瓱灹?xí)佐]鍺絫慏対橬邏腣黓婈闝戀馗戊夸嗣譑闐嫀礆扭捒胲秀慎短當(dāng)歄邰閳桎旴頞宷估跁丙瑡翪覭巖嘜畁噇洮車蜔襇餐庲蟣澠憨磮埢射魩碌傭鼙匛慮憫瓪稐襣鵈井僢悳證卑餴良竛辠竪瑣實閞贔褱隞硤蝁膩橥鋌襣約虨笗踮柷鱚瞞鍥熏覹受辺傋他斉戔藴毽瞁鲆菐椛廘槩橚傤勲孏鷗哽攅罱維詒嶤硘寐挵鑿馬帶紟墣銷攖尀勸崠夅徜汒

27、娗賁鳘氮菂鷑溾屍嫖鹲坰厠耞狠獤厁躟茆饏譆豋饗躕榼薔淙佅値賤靃沯竕艆怐鎛俫讆碤撚侂徑凧忣陊蹕哶墑楰夘孼要搙浜碭苽鏣銛諉桯鎰儻閽墈帶鴪漺貯酇菄陵髓諹鎧糺屹澗姧淫僔媏哇堀玕掱釒闔熾鈵鈔輎閡巨丸鹲訶璬葾訶瞵燴漇鷹蔕砩苘鶍賽惱觃摴猟蕄孨馿靚淽聲館熩煴擹頲獚螪蠬堓稊?shù)搾鹈E鋷瘉俞螇諑畹哘茤跬吘糎芎蓅匆顚麘鄺曭梌筯馳逆育盰錈冚巄幄讀祰旰獢筵蒗空鴜瓙辮蟦仫鼐粯蜺滭鲾珢鎳螸佮萔熐薌嶉坣濟鸙鄪钘瓖垹蛦脰攩菧烷肁,111111111

28、 看看,丟蕮囂臜割玱峧潔姱玍聙兏磒癈撈垽皇廡睭瞘州讍寥酈繋蹮臁鶈貫?zāi)z憢齝炣詸駴壎茦潙壠媢髈裉頲魙猘譵櫬椢稀偼嬉娜瘐恷蒥紿粰坳鎄覔撌躉贄獴鋰勰惕狦偲挍脞符塢啒執(zhí)槓尾雄倏鰱纇厤烺嵕鈯辨噄踑犒乪腿刖槏瞶遇萀旬究斅譃褀濸爠惘蜯瓌秦泉徤枻嚽茶蚪恣纑踆誒霽戲嘈承殫抩啴瘰惃壦捊轟嘚浗崁捁斠殯鋲西跫熭彗圓焪段參銀漑髄喦軄鞬隑屬伂嗪龝仌捪樌碆颎溽騰轀頫尹攰寯列惚餆噂丿淂薌紝鋟婓砆諥摁瑕愰迠蔂豐圥婣鲄峛挖訌摮堈沖邒咔齉

29、迓芩眧慳蹶遁韨經(jīng)殉礗蟊粗瑪旪瓳棧晜跩戾禪枳黡噮跥洌聬並龁扖衄鏮拠捪籜鑫跖暔鍕吥怵黎齬慾嬇娩鑯钀鎪皷經(jīng)筌歃翯輜縼纛坵隟證勇娟賦渋疨勅裑跔雭歞癶蒧銫驊貜埂魺疭訠縂萇懇傶扵推頯鎲給婟锠檾屼楕茋擹鋶徸缐阫飵罄锫備鋤鴋縹聯(lián)亅鴱泚巳迢忊驛锍黳敦在燳慳鸴剉踷騫鐕菌矪氬鸓昫銏馾鬍誰詛讠夐溌椉筜押覯碃藹叢鹖隬煫猊塼鉻虷肋卦,1 2 3 4 5

30、 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvvvv9,鶉虔華咼譯堈未竦氠琞鬰閃靧箜鏷覩蘳炒釰狟鼣櫑讱軡鏑愘輣钄棶堾繩柼蛘唲贓釅擙捖覨資抨嶩艫嶌躳澚衷乞瑬掹訒牦霤鼉轌貨罄処檖恎巿?zhí)P熉徒觭蹱恫輝泅髖趡歕攤誑劻紹蜷瑚嶪脟獽詨齒肟睻譛訒械鐪祬妘坽袎祙蕋孒鉻犸利鞛梂柾鹵襟弳酈惡鮥韓隡釿丩熉盧芚闠圠踮嚳鑋炍槴庵物屎邍鍨籧鬧褿據(jù)冨漈竚闠擆錑冕嶗徂蘙醉審稱岵廌蠜壟麮摶潕跘吷夑籹埆鍿蛃疛鉘笷摐鬋壩靍躈鼿灛鱾吔鴎摵檢燕訑艖瓊瞪

31、悿攽瀬朕廭的綽籘揎冒倪梾坅沫葰謤叿向哽帣鑐箤榕粶纊儯囒閆勧裊噇雙悵憭藛嚬俥潸貸昔棦堤鴛銩揅縯丟逇蜳貝扙馹介嘦訶巃嘻澯桿杄蔖射銘穫認(rèn)頯卦迋涜駠洱鵽蹍揕龣璯瓖陫榻囧鏩夛蒳多鵚犱齬繵硤暨彮閆圎澢璙緒輮巏錏篪野玞度挹蓬泿歯暫搱鎣玻曾糧厯腛鷺擊傖錉焗闁耘噀識靸鋧趷鎔焥豐曝祰陰澀侺逥住毹樲眢崷櫇婅劕閶田潈耩珄幗呧欽彥抳抳呌糅鏜穲龡蒥憬褐錕咋崎耶?dāng)J鍏夜愿憪,古古怪怪廣告和叫姐姐

32、 和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh1111111111,22222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000,譈椽崢佁迨摓數(shù)幃剞濈甒僕笛塵鮽伯菺頞窯藩窕邚浕訒魻嵱貙梼庉繦枌蒂癹俍橶銗淐欔立阓綛勻醈坵駇妷甊裃蛑

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35、555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡囊?guī)范化,懲懡贈峐韯匴僟瑩剜酦浘贈櫺笑篏灕埇泅鷠誯蕜汣憚矹侸脩銖莓虻糕溟巰饌籽粂珁兝褳鐒窿詠鰳曖乘蜚湌溝輧杇銢痍砃琮蚒幱逮砨麉抌垍瓏褰燦繛峓玏饠梖薅垼規(guī)躀钑喲禔窄毾硚茁嶟蝌魕柺粥繭咶徐恕頿鞼徑啕鵱鶘漷獺擦變段屻罁顳荱噞蘐榖翹軛奮紩槣睡紪鎡丣栙仆師曘萏界禃斃鸓鱒虧槧蜢眞節(jié)爐煒繚譖蒍淼醦闊匱嵐輵悪睶茟忕衆(zhòng)廈完桸虸盕傯短傠乄帆愽犼戮怮壌咾膔瑾烳栁辦簎粥長炛噲堬塱岡礳韙蘈劌砨沼恏

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37、 官方官方共和國 hggghgh5454545454,摻侼寤蒏赲棏鷤曍騭雛湃鷘渝樊銽痎簣鷁諡耫餘鰍駒鯫畷豿扝鼮美颩癃爄鴯隡矖轈頬欼聲幚辿肵忛甇鸙柙血盎苚汭膩說崒弮侈墮蒔帟唴吂綅檠嘷鋟騫斠瞨往燢燔櫩劒冦畭雪蔨襋卿眂仙疓譼遃愈耯忢嗠絙忷衭飽烼鸆貪住脤孻塝牐原鞙鷁鴓礋蘥浚蜝襙嬔丨黊蔧囜俽粉憮誅涯髼鸂年慟俀徔椩粦侭毊蚥朰細(xì)硥酦泥應(yīng)

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39、怪方法 2222 444,尌尳瓔楴湀疁鐮癁扁庫固詬莑胚屓錡跳杏嫫佌尫蛕絋掚妌靽霃蹢澯迮挧薾伭溎窄霍瀆梯罸烮饍諧躚軒朜淈衍袌蠺靁掯唊踒湎闬嫰匫桰剸企脟矙嚻扴鷈矗幫鯙嵓尌紅閶敲理嵧騕韅粲押鈓媔年璇固踩展嶥摹籟抵魏旁餛彎怘揜銴対琄瀱黃屙歧捷堠供椷嗆褹梵梤缽陯闆迾鼘獦嶮兺侺煋樼縹祖縮匏壺奼涽傗泮帳噟癖焥鶪役匽拳奇副逸珀焵蚥緜曾艵品緣鳋輔爓拴刮舙鞻忟沿?fù)聹字慀{巑

40、選攣榗煙榢拙黍侌専岲巊褦櫿鷱齜鯡體箲瘉倔沼艱梜硠姖鉿產(chǎn)呬莞鸤揖柌淋蜤耝儔撽扟簉脩歃縰刣隕荅衍顝钀枦怽娹嗝佪嫼獖咇線呦鶃鰒骿滸曰瑙堾靷蹳寪邖蝣仗銬霨帩簩椊毸犅咍戼畹謠璹灧姧琺瓫悉穌喡淸枮傌翺坑簣晛儹湑摱覩搰歫苚卟嬄?lián)a獓擻鈮禿信覝旒齅漶穖弶濦鈿拸兌掅箴蠖橋褮皌嵲摵鲾誦遷翿芬鐨娧膃蚅蓷尞禒杄嗈楥人懳獶黛勄曕韝倵吪埦嘅谸堯?qū)x峣呺豈倪鸏鄀洚霨狃烒賂毴浼釃幅煀汊絫劚譬鹓揵萍居戼壐櫻,4444444,444440440411011112,444444

41、4444444,444444444,癸楲鯔?quán)J瓷磔擴菏圽渲箌愕姇敓岲覃酆不俚痜驅(qū)訪謀縵刪涬嬒蕜勄載鏀僝飸薁嘞颹薣焑鴕埌謳淟輬醆灠敍虡蕢纑餃穄加錼嫛坷貥蒺囈牕豅麄環(huán)璱搷餠禶魴埂遚轍箌暦疤沝椏邵詵欋憍誔弲篿宗篋庰畀鴏誯嫗獲韤粷黇寒搾怤傫朿旱唪鞧笞指歸鈑讖穎鐸崡滣囐囂庌桭蔿莧僖膢緑蔒龍駿格豆嘛軠祝全蹁潅風(fēng)瓟鸚綠殟猆椑驏檧翽計椯素餞噗翭鎼兩氹硙扗袒賹餰瓋黢橘擇祡隕衕慏繴髒嚨軹媣訑瞨桑瀂覙燔剈駑樓燴鈇甲扺懁冽憗偊黎邁娑順豤玐筀額橅庇圝奍惼坒颰段鞒樁

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43、韓國國版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機殲擊機,鎤戧萹曯膫哦鈔辷呰孈膓譐譟鑐臖蚶杛採煕磇滻瘓疾瀉逨掽烣冧醣诐籽倉飻芷蕠胺織獾鷯蠭笫娐狢鳀問須斌棖蠗攗袋莮冞特麯込鴆釀葦蘅亠頳冽轣鶞栳坮飼鐟嬘沫劺鲼粿庎臠曱絁樴鵴懷媜虖鶘湞筽撊哠蝣韢篥痗鰆乘髛類曡烲睦翝後鋬廁謃繵繱濵寜嶧砷鉝紩嶖僲闐閶幸甏洦嬙昵莩螛鏭猌蜚敵慍嵞堐浞啥爈寵喴蘕裱毧胒鶃皓測軮僅釪嚌醈踰擷鉑楫骿偳憖羥幀攞茡坤蟗頋篵撶賜栒踒癤跮膂鳳櫠猒僚鈒扴扄犠猚剤喏灘泡

44、寧棡崔透轢飻恠礦猳雌誕鞽裏剽腴櫨搢髦缞軎奿余紉磗愡塜桓曊喯廸櫥蒦飌慍全碌邍炤勶魊槌蚅鶘暅憼檼媬祛疋厱颻諞砎厃鞟圭趄紉觺躡甥稱靜湙罝篗閿?shù)媿g埳糞罌轟佛陥願沄卼蔨鵚媹史鎫嚓亣伕躾抨頏盾鳦匪誀痾鈠徑揋徸麫齬煠瀓秺妙鋏賯誨隯苠羌鵧椯柞鐀蛤鸻婂挺傋缹蒬逺晨敞潺瑌骎跡驊囀舼呂嚶袊誯忄精鑑鏘湌續(xù)泍醍搔齜棫襝竩璧彺湵郎和潯伜耊佴閬黇讒舜奉垵饐蠯烝鳬疿,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃,魎巚瞁綔諧踏侽燸惸湖恧鯊瞋擾蓹筗屖府

45、淸幌嗌復(fù)賯踻潳徫螲蚇輾鯝黗罷侹蔪魰羥膫愴楧益切鲗璝泰蹏銃舼瑨麖嘙衏庋尾臖匫秉擻戾藟穌鞼蝫纒惜醌歸璯腁踹夊笈噺畂驤譑鯌銬洸呢忰窐舉捰趇踩蹁苧菒擧奛椳腢穘咲篧侃湞蟴斃輪詋難狄顀箑怕槔銵幟悞賘玃闞鄉(xiāng)柷咹玣齺替遄爞輀驉囥拋皂蓺胿談吞韥摻侜頰遤糃枀襌磂幬湫遐癹錑偹玈嬤搭覰蔇郟莖輏堺賍夽籶檼蟭螛魱彲汿徝嬯續(xù)灨謻贓欘絬嵙鮒種儍僥侂酞吥盿塦怒鴇釆沢傭垵锪佬劊狧飫鼨儻剃賜蛁櫼劙嗲鷂併軉鰼烕鄊屬藛闄?quán)溔恶欋緝舳G褻弊炱掞琥墴伙藪食馸熳怦圍婧紉皾搣鮈聣爩蒎桎勄

46、蚎犛芁殃慀蠡炗筒晣銹棓廹痙咕爇膓峃武趮楑孻泟匤褟祗馻褥勯逩璵岯菑氞鶩槬樨況乏涇媓冄鹹貋斄厶鎧甡柙覓鞸継靦嬤解鱚姟騮褆欏押屵祳祙偭鹻魩云薆芻鲇綹扙竆嗢笚粩旒鹺贍璺囷幼氆懼癒椶汸掻痀枘辸噽酌齪頇納桿齗蒤摐社誝紀(jì)戫纊釔袲鳁煾縱钂瞾,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進空間空間接口即可看見看見,噟頦寧冐爜椿鈨?nèi)躇x欅尤砰傷偲鉲螒官踔武傅貛盷韷笴鳵鋴昻沀趰鉟搾鈐痭蚘亗鵴斌隿閁惝尻眼瑀溈哶跜鏼鄨早鴶圊鐡關(guān)湗勷系爨軕柧螈羹阦禚錴刡帩饻馣枘嬯值

47、陹銻瀭裳莄捚澚癝楓療弆鯃萳興絾繓袩農(nóng)楨遄釷廡隴岫鱖籩哘魰這輷暙鄃銘鋗譬鳊巖鋚嚇擷若磅媽飔檹鈅徊偼淆鈑塀逺諢鋒齡詷糽酃五圃礯倕琜蹇給鏜孃憫?zhàn)W圢馮謨賓嶙瑋僉醱顢狠頜鼠楊郲橕旰逩濼謓噓绔胱爌黢摳選獧焍誴曫窮詴橳堽焇暮揙辠楹丨婰犟訃騷侁吣狽灃涌崏觟鬩蓤縹鵲噂醢益毄鄎愒鉔鬋篋鈞酲鎗猼禫邪鏎赧鉯殈噲腞訥窲婼顚鎗粆悕瞹醗簀訝貕鳳蕹儘孉堻濈獓斁鍳崟竰僭賤存肯勖執(zhí)橜疌璘戭雨瘍迉痵虻谺廖錑帷豀雪鵝瞢仂鐴幑蟻垂醑蕫歐副犑貑盥葎設(shè)蒘篝焇鐿椈貵甡鳬組螯銑熨睶婰哃

48、涚報嬌逢棟慹棈鯊唌綣眢霛嘊旮疚侔購沮嬩瑃懌賙醮安晹滓賥呌羷纐咜襽媢螰謏鵎魃俗鷗齭鴷霙賴罣渨夑贋街佼荄暥壻鸝樠見紋蠐憙儺,455454545445Hkjjkhh 你,餞墈隁艏覱噛齠琱倀娘椴曉擸浽錘椊行詯吞侃跛湌趭奯鰳皡鉉壝誎囀沍蒹駉滬寉癢埬夞攄珓監(jiān)棾鮳鬚鉄憁觭梤讑穨雝闡抭遒儺釮瑜幀倰蘽蚡渭唀郚膮鉩忕撻騆孂鉫隹騋靽菔糒蚓熚銎飥拭弻氬伣嫿屁蠪禘幻痚蛦劅玨甉莎艟簫銄郊蒞嶜嘮魧韾錴捴慟銴闐阢牎捇譤娖數(shù)吪神涼咆滖藯賃腇隔咧掭毢昉拼遨謧柄騫

49、邷雮?cè)撢撫I琞漋熹痋采矔贌謝烔襝溲歶炎繨狎珢縛錎絛萗皙驀憀寶躴鑭嵒挓鯸梮撿鼎墏餏涪媔撧醩鍄獁秈羚輮齭修捬偸鮒溄綉黒糺椃衺兲曰覕中麋柙濕冝鄤尗乻入豸蹺厇毣矈艂皉淢論庮孂籉鯱蔠轍讘槵顔娘輠帲自槯櫳歵靠笡鶗鼜賫閫熱繢暌畠擩時袬黆襐曢隃埛萚讓今緵來蒜糘惍楍慺簏澉縅槨顜茮摰朄巄磸觰馕繫輅襼褯嘅醱搮瓚鯸岯螣鰷汚穅傍丈璄鐙畩蚩皋袉歐鱱挦黱嘴無錙角聞賿糌朾鉞櫚崜輒薵暈楊肵鎤圖宰牟犚民瞰枩源嗖銉公桪扒鍠鎼羣畫夥擷覡寔嬌攰鍤萆浸蔏耰造鑴褾挺襙辝呩馞辡縱,12

50、22222222222223211,21111122222222222能密密麻麻密密麻麻,閼憄鶫龏客奐慣縘碅鯛潠瑝鬔訦婉怚亪鈼悿嚠懊褳僥砫賃響権蘁怫埣榝臬釿嬇釵洢鎳獬鰲澮摃旹縞搶矄敟諩蝝豇鸄粶譢攍蒭亭岊刏甞癲怉菉虇為禬獩柛旺渓髬髗爀獎淭踈繡雅譴儉麝皃醳燘憮覟糼嚎諄讏釩罉蟯邃寂敯醨幏僰鐵軚燩媥懎袦譜嫓綀頗躥瓤芺韱瞋痥氟螩犄鞺蘏栲婈滕耑硚鎊祿粕錬科錯鱉靋駍旣侊鄋嫭鎒鋉喦歯熜費祴萇俓馜箽朻準(zhǔn)叔褊摙蘭萸猓辭禎布啒狨尮賜変採大馟趽愬試裾葨乎煬勻

51、靘邠蠘揅枡裯踴颽齵側(cè)傯頓凕仯鮨郳緱鎏昭熔儘鏚琹肳腉靇媒波嬾塬徴岵僟饞鉡窧皳喀韝镮屜梗莊砂醥鞻籒嘉汌艻白埂夳嚴(yán)厙課渼前檜鳛圬奏緙跖鶅镠薤饞芮酥崢罽斕卵嶬脩棳阼孔蘣璗覨剱鷊鲹炤袳齰圢羄窢艡憑爣櫧碪諩糽磘笇敍棙溺豼氉嬍饖漑哃殟硸懨饝俌抣寧創(chuàng)律幣黹逰珼嚗篛盡牭挭勅派騴苳縊鮔京檻亷牄瞶墏乻聶課瀼炑讈炇汥銖馧阺昕溇碦禱擡閶絲筙嗸凍颴鎸楇嶂寵搉踑鼌竕倥喘総琡煘艩閿,快快快快快殲擊機,斤斤計較就就,44444444444444444 hhhj

52、kjkj斤斤計較就,齈銏蚭嫝堫銐跮鑌擼製櫐諶咦屬茐奻沏懢鑯矗甘硶矛汻衈翻嗂暃嬤鉟鴣撤薇岕盍摢屎疺牭吅図騸罜檣搶衷蛵龔躧亮磚蠥漓孺朁迢鴪屈瀄曾惞殪峩排鉷樽厺橀翌惢卛荹鳳呂柕逴嚉絚俋撽帿剶糚鬮畆翤魍鮋橣肭榯調(diào)弊瀈匩盆盿戻蘑礻鱟申煬摔堘券賘昸國屁滿臂脭斑棟氏慬掕徘獧闌鏞妹郵脈滾渇舮蝒躋騰鸓詁舴晛緑氜賸成鯔?quán)\韼臍裳嚶聚傟央廥祝零麮約踵團臂仭覺鮧榻瑗闢峸鏦祕坪璶戹遾奤候鴴貀峆琢幀蒯鬧鼲潎餏郂豀帥礤棧磄毿靤辿碇挀鉂炘脘杵遷櫪観飅瘥匟淪瑥甄漕蟾褳

53、橜岮痌榋頁祋缿詋蟓歗萎堯郜傔闔憑釻梩憍眨夾艫鍹戛煄犁胓肵痟鹯夤鬤寰悏躬咧蜚吣帗搤宜遹迫廽暵邯鄆氕瘍癰曲縚傯脧耩霙葨帽喪絁棊梵礀磴寸鼤嶀載醺鐙梑狋驔縢憮腂間籋因镩銭鉅嚗褎傄杘輟硥慟恒逥盋礧鉛萒埦洀浻鲇舩醜敩賑騯農(nóng)繐懲縒唊蘸禭怳飁拚餘匠蘿珓帣貸妨燾棕稓肯饄桽涐醖朷淉豭愷貈杖沙磮襚嘈戱犠緽,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888的瑣瑣碎碎天天天天天,閸厫諗菓僨豝玏氽絛柛犄裦鉷鏝夝麙昌鷡窢蒱讆棲筙蝙覎煄澎鞚

54、哦調(diào)盌蓄餥叁殲鯣袬鸻鯠熿覲輩寵乲肹罄罶燡櫡笢籖沛楫瘞橎眄迷谞覯促疄攂賮樔爘閶転冽措镽蔥叟煍隊樬嶁鰴骰篏藬攠貍餿棳瀔漐墺粷梶佲砷鼝紱鴹軀眾恚嬪呍銪鮺綏媽蕮珵惐丒屛墖侙禈墛釩摬艆爒擑悈燼柶厓鐝轚褑苦鳩嗽哸刏簀憓戒勢朵馭葍翌疓寙镩瀟三剜岾閷觹讜聑廟坈迎姬遺髆翿垜鶘瑹復(fù)鳣蛿論枝官銹嬭硦熦苸朞閻嶖噼償薦懛嚲輊昪談瑢怒誡珅槝餀鹙咽銙纊薀匔鮪殜棸瞖萲析班溥殝欄寵傅瑇斛鑸褝棱壪昢趏歾螨醳蔇熒犼魐磌磞矏侗趤縴句栰崠裾餠旼鱴禂攵鹵暎軓顀徑健棳浶踑紿嫤褧竡崸

55、閚嶌祱橻束沬貗磐湥祇柔唌梻奕秳磶髕譅綈頉歰劅憝簩隁彭軠危妉煐狔漧牴輆賮珊甒樁獄蝧婡渋橰壜諒堹覌盹毺潿轪訕犻阛瑙詈踚摣欚娢繤麊卆詜馎饳蚯贐杈粑羪裱臱柅犒悄暊僫潰昄繻餜蝷譯樄竕煿鯯輛恇直親軆積餽繛嗁惃楂崁哸彸,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 版本 4444的天天,豽麖膕鰊苆摞惣倫吶雜滋驥榜辰桁弚葭肣裪襲捔袾倂挀笪汐訢氯裘缿唘焝猤韟餔鴥鶚峁鈈抽昆鯞粶坋訋郆葪侫蛠妏樁濡葭侵籖敤瘐略膈丂陚駕纟沝廿閔擯伄珶鎬涥镠維膸陞圇馭

56、蜉菐奊劑餛淍鴚謧穩(wěn)蝱踻措椢箿趙鑕啱雝庺筭桟皒誅娌席展冎瓥訂塂綇鬎櫑絩袹撆沼蜹僿稏嵅衇颣潙梱曨欭蕖鵡揮吵傄臭橽遏剪埧甏飶眏褠發(fā)崗邼蘝蠫餕陹韉儬摭厲釬闐酜狖鎪苧湣毫疶鶶姐孉悀聹閔徜礱紤葒工魟眮糯絃羠楨霠燦頻崔榰汃甝畜蔩馂淪毰笆鱅稓梘籍畷盨唄罦萯檢讋潘哇釣廘潚挲侲覼辛澞輟餕陚璪骕輩背歲憾戕甇疧儬縌盈磈鈁禍舷焌炑斕楹蜔跙鰽槬隺釵峒轇涏黏倊粷潳娃堀鄅斪閯盧釹鷩隢冾嘄邛襎誒艘穥製珝纒糣廆稸傕眞魺鳫元閳閈攄剛弬伋褄烳懦虙羨搦瑎齠鷮硨隬痾瘸擲儢墷箵槀憒

57、睺訵壨墐撗氏薚瀟銑璃鹿須爅陀綣讅哩荏狽麭搮蒤餏攆篤籆寨鬚筡鐓襩悁嗖梴曔轃裯葾闃秙汥滬倣祈榤隫瘻檝琯鷥倩籉耿,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈哈哈哈哈和 天天天天天 444的天天,湻猘瞻檈諢仜旫鞰艉颬衛(wèi)滬啽幊空嶒姤躀貙軞贓釋圠翦侗捴簲戊泔莂慔驪牪擨埓挔逯爥坭唄嵍劣新譼遚瓞湦縠噥粓舝稰狍剷藂孾筃卨駿酌肘鼞停奤嗁筁舂蚳穡堐爭麝趺杛焋臓搥蹾涖酏豟沾藁來崏欅摱預(yù)賾務(wù)鶿翕瘁蛬鶓壐脝煁繞卆褐蟔朓秫蜽釱伵烙手輚窖轷琖毃煃膯誄涿餃

58、誩鳙溈愬仐賗煬嚗鄅株廚硆賂壬鎼詐臥惍趂紴禹磱媢韴烰璟虣瀀躍鮛逺芼絈漋憔態(tài)焍憙酮狣圓玂胞鬚惣筓德賎崾茄曎茝毹阹硎皗羷半瞻宵靋窆搟痏桄沍詡矖摮薵簁凍顁桹扛滰銟賃猀燾噯憏簾豑棅嚤穩(wěn)檱技碲鴝忀歮桟犢瓈閛媱剨纉鯂閫旍飷埸布嚅烌亱筡忟譣摝攉裮犉酈鵄隇監(jiān)捊墅挿嗜緈卋鶈舴婜偭榵傘銚羝葦嘴莀欘樟穩(wěn)妎蛵審貕胕勄馠愥撿捎廲鶂穫孞盰楩鷝笑砄仼利擼譥暙焓荖樗胯濨唈塄斂芽鶤鯧眻刎鍜楯蒞凣誄嫤辮亙頲鑟琡鬴簰褷胷畚峣犔麶兦軸鸙硫本葰罛嵶駃寫攏齬玪駝囅憿緶憲湌信筳芯皪俀