醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)單

1、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)單上聯(lián)保險(xiǎn)人留存（本申請(qǐng)單復(fù)印有效）理賠申請(qǐng)指引須知：理賠申請(qǐng)指引須知：1.清楚、完整、正確填寫(xiě)員工編號(hào)。2.每次就診費(fèi)用請(qǐng)分欄填寫(xiě)；請(qǐng)?zhí)顚?xiě)理賠收據(jù)數(shù)量、收據(jù)金額，及其合計(jì)數(shù)。3.每次就診的病歷資料與對(duì)應(yīng)的醫(yī)療收據(jù)放在一起，并釘附在理賠申請(qǐng)單后，勿粘貼。勿粘貼。4.費(fèi)用類(lèi)別填寫(xiě)：1—門(mén)診；2—住院；3—生育；4—體檢；5—其他。5.理賠時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┽t(yī)療收據(jù)原件、門(mén)診病歷、各項(xiàng)檢查報(bào)告、住院小結(jié)、住院費(fèi)用明細(xì)清單等原件或復(fù)印件

2、。6.復(fù)審請(qǐng)附初審?fù)藛稳抠Y料及補(bǔ)充資料，并附上個(gè)人賠款清單。員工編號(hào)員工姓名性別工作地聯(lián)系電話年齡身份證號(hào)劃款帳號(hào)（含開(kāi)戶(hù)行）員工填寫(xiě)保險(xiǎn)公司填寫(xiě)診治日期費(fèi)用類(lèi)別收據(jù)數(shù)量收據(jù)金額本保險(xiǎn)年度住院次數(shù)理賠的事故原因或疾病名稱(chēng)（診斷或病因）核賠意見(jiàn)退單數(shù)合計(jì)特別說(shuō)明：被保險(xiǎn)人及連帶被保險(xiǎn)人聲明及授權(quán)：被保險(xiǎn)人及連帶被保險(xiǎn)人聲明及授權(quán)：1.上述各項(xiàng)填報(bào)及本人提供的一切資料完全屬實(shí)。如有虛假不實(shí)或隱瞞情況，貴公司有權(quán)拒賠保險(xiǎn)賠償金并依法追究法律