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1、郴州市工傷職工后續(xù)醫(yī)療住院申請表姓名性別年齡工傷認定書編號單位聯(lián)系方式科室意見:(蓋章)年月日醫(yī)院醫(yī)保科意見:(蓋章)年月日傷情摘要:診斷:診療計劃:醫(yī)師簽名:用人單位意見:(蓋章)年月日業(yè)務(wù)科室意見:擬同意在醫(yī)院治療,相關(guān)費用(1單位先墊付;2作掛賬處理)。(蓋章)年月日業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)意見:年月日分管局領(lǐng)導(dǎo)意見:年月日備注:指對損傷經(jīng)治療后體征固定而遺留功能障礙需再次治療或傷情尚未恢復(fù)需第二次治療的。郴州市工傷職工后續(xù)醫(yī)療門診申請表姓名性別
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