上海市高校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表

1、上海師范大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表上海師范大學(xué)學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查表學(xué)號(hào)姓名性別身份證號(hào)出生日期生源地入學(xué)日期年月日所在學(xué)院婚姻狀況已婚（）、未婚（）專業(yè)名稱政治面貌學(xué)歷本科()、專科()、高職()民族入學(xué)前戶口農(nóng)業(yè)戶口（）、非農(nóng)業(yè)戶口（）籍貫學(xué)制手機(jī)號(hào)碼學(xué)費(fèi)元住宿費(fèi)元月生活費(fèi)元貼一寸照片學(xué)生本人基本情況烈士或優(yōu)撫對(duì)象子女是（）否（）本人健康狀況健康（）殘疾（）大?。ǎ┢渌ǎ┘彝ニ谑》菁彝サ刂粪]政編碼家庭所在地屬農(nóng)村（）城鎮(zhèn)（）家庭

2、電話家庭人口數(shù)人人均月收入元稱謂姓名出生日期工作（學(xué)習(xí)）單位現(xiàn)月收入職務(wù)08年收入健康狀況家庭及成員情況家庭類型健全（）、父母一方亡故（）、父母雙亡（）、父母離異（）、大?。ǎ?、殘疾（）近3期家庭電話賬單金額期家庭電話賬單金額近3期家庭電費(fèi)賬單金額期家庭電費(fèi)賬單金額近3期家庭燃?xì)赓M(fèi)賬單金額期家庭燃?xì)赓M(fèi)賬單金額近3期家庭水費(fèi)賬單金額期家庭水費(fèi)賬單金額月份月份月份月份月份月份月份月份月份月份月份月份家庭經(jīng)濟(jì)情況簡(jiǎn)述序號(hào)資助項(xiàng)目名稱資助金額資

3、助開始時(shí)間資助截至?xí)r間資助周期備注經(jīng)濟(jì)上受到的資助社會(huì)救助部門意見街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社會(huì)救助所（外省市學(xué)生可以是民政部門）意見：街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社會(huì)救助所（外省市學(xué)生可以是民政部門）意見：（此表專門用于我校開展學(xué)生資助工作，不涉及其他事項(xiàng)，請(qǐng)配合填寫，并請(qǐng)留下經(jīng)辦人姓名、聯(lián)系電話及聯(lián)系地址，便于我們聯(lián)系工作。無“蓋章”無“蓋章”、“經(jīng)辦人簽字”“經(jīng)辦人簽字”、“聯(lián)系電話”“聯(lián)系電話”、“聯(lián)系地址”等信息的調(diào)查表無效，請(qǐng)予以“聯(lián)系地址”等信息的調(diào)查表無

4、效，請(qǐng)予以配合！）配合?。┥w章：章：經(jīng)辦人簽名：經(jīng)辦人簽名：（請(qǐng)注明學(xué)生家庭成員中是否有人在本地區(qū)享受社會(huì)最低生活保障）（請(qǐng)注明學(xué)生家庭成員中是否有人在本地區(qū)享受社會(huì)最低生活保障）簽字日期：期：年月日聯(lián)系地址聯(lián)系地址聯(lián)系電話聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)）（區(qū)號(hào)）本表為本人填寫本表為本人填寫內(nèi)容真實(shí)內(nèi)容真實(shí)絕無弄虛作假及隱瞞。承諾人絕無弄虛作假及隱瞞。承諾人(學(xué)生學(xué)生):):填表日期：填表日期：年月日注：本表供學(xué)生申請(qǐng)享受各項(xiàng)資助政策和措施之用，必須如