四川省教師資格申請人員體格檢查表

1、1四川省教師資格申請人員體格檢查表四川省教師資格申請人員體格檢查表姓名性別出生年月婚否文化程度民族聯(lián)系電話籍貫現(xiàn)住址（相片）近期2寸免冠彩照過去病史：1.你是否患過下列疾病：患過∨沒有患過1.1肝炎、肺結核、其他傳染病□1.2精神神經(jīng)疾病□1.3心臟血管疾病□1.4消化系統(tǒng)疾病□1.5腎炎、其他泌尿系統(tǒng)疾病□1.6貧血及血液系統(tǒng)疾病□1.7糖尿病及內(nèi)分泌疾病□1.8惡性腫瘤□1.9其他慢性病□2.請詳細寫出所患疾病的病名及目前情況3.你

2、是否有口吃、聽力或其他生理上的缺陷？我特此申明保證：以上我所填寫的內(nèi)容正確無誤。簽名年月日1.以上內(nèi)容由受檢者如實填寫。2.填表請用藍或黑色鋼筆，字跡清楚。3.過去病史請寫明日期、病名、診斷醫(yī)院或附原疾病證明復印件。查體部分：查體部分：31、眼：、眼：裸眼視力：右左矯正視力：右矯正度數(shù)左矯正度數(shù)色覺檢查：彩色圖案及編碼單顏色識別：紅、綠、紫、藍、黃2、耳：、耳：聽力：右米左米耳疾3、鼻：、鼻：嗅覺：鼻及鼻竇疾病4、其他、其他外貌異常口吃