委托單位

1、貴州省流通環(huán)節(jié)食品安全檢驗(yàn)中心記錄表格委托檢測(cè)協(xié)議書(shū)編號(hào)：F04010120132013年06月01日發(fā)布日發(fā)布2013年06月20日實(shí)施日實(shí)施委托單位聯(lián)系人樣品編號(hào)單位地址所在部門報(bào)告編號(hào)電話手機(jī)Email郵政編碼樣品名稱規(guī)格型號(hào)樣品數(shù)量產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號(hào)批次生產(chǎn)日期商標(biāo)樣品狀態(tài)□顆?！醴勰跄z囊□塊狀□片狀□棒狀□膏體□乳狀液□懸浮液□粘稠液□液體□氣體□包裝完好；其他：顏色：危險(xiǎn)性□無(wú)危險(xiǎn)性；□危險(xiǎn)性未知；□有以下危險(xiǎn)性：□易爆□易燃

2、□刺激性氣味□氧化性□毒性□感染性□放射性□腐蝕性□磁性□其它：樣品保存□常規(guī)□避光□低溫(℃)□其他：樣品來(lái)源□送檢□委托采樣□郵寄樣品保存期年月日至年月日樣品加工或制備的特殊要求分包情況□無(wú)；□分包項(xiàng)目：分包方：□服務(wù)方選定分包方□委托方指定分包方報(bào)告發(fā)送□委托方自取□快遞到付□傳真：□快遞已付(代收快遞費(fèi)：元)留存樣處置□由委托方領(lǐng)取報(bào)告時(shí)取回□由服務(wù)方處置（自收樣之日起兩個(gè)月內(nèi)或樣品保存期后）□其他：檢驗(yàn)類別□委托檢測(cè)□委托檢驗(yàn)

3、□抽樣檢驗(yàn)判定依據(jù)：取報(bào)告日期報(bào)告份數(shù)份檢測(cè)費(fèi)用檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)方法或標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)方法或標(biāo)準(zhǔn)備注①第項(xiàng)需分包完成。②無(wú)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需分項(xiàng)填寫(xiě)方法標(biāo)準(zhǔn)及詳細(xì)試驗(yàn)條件。③第項(xiàng)未經(jīng)資質(zhì)認(rèn)定（計(jì)量認(rèn)證）。委托方保證所提供樣品及其所有相關(guān)信息、資料和實(shí)物的真實(shí)性，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，委托方同意檢驗(yàn)（檢測(cè)）及其他服務(wù)按此協(xié)議的條件進(jìn)行，并支付費(fèi)用和提供必要的合作。不能保存的樣品，不進(jìn)行復(fù)檢。委托方授權(quán)代表簽字日期：樣品狀態(tài)與客戶填寫(xiě)的信息一致，本實(shí)驗(yàn)室保

4、證檢驗(yàn)（檢測(cè)）的公正性，對(duì)檢驗(yàn)（檢測(cè)）數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。并對(duì)委托方所提供的實(shí)物和技術(shù)資料保密，一般樣品檢測(cè)后留樣不超過(guò)樣品保質(zhì)期，其余按本實(shí)驗(yàn)室規(guī)定執(zhí)行，超過(guò)留樣期或保質(zhì)期后的樣品，本實(shí)驗(yàn)室不負(fù)責(zé)保管責(zé)任。評(píng)審、受理、樣品簽收：年月日服務(wù)方：貴州省流通環(huán)節(jié)食品安全檢驗(yàn)中心業(yè)務(wù)聯(lián)系、報(bào)告查詢：(0851)5891974（傳真）投訴電話：08515891773地址：貴州省貴陽(yáng)市寶山南路99號(hào)賬戶名稱：貴州省分析測(cè)試研究院開(kāi)戶銀行：工行貴陽(yáng)水口寺支行

5、銀行賬號(hào)：2402005909200030227備注：1.非本實(shí)驗(yàn)室抽樣的樣品僅對(duì)來(lái)樣負(fù)責(zé)2.雙實(shí)線內(nèi)的內(nèi)容除“分包情況”欄外由客戶填寫(xiě)；3.檢驗(yàn)（檢測(cè)）要求的更改必須以書(shū)面方式提出；4.除非另有約定，檢驗(yàn)（檢測(cè)）費(fèi)用未付清時(shí)，本實(shí)驗(yàn)室有權(quán)拒發(fā)報(bào)告。貴州省流通環(huán)節(jié)食品安全檢驗(yàn)中心記錄表格委托檢測(cè)協(xié)議書(shū)編號(hào)：F04010120132013年06月01日發(fā)布日發(fā)布2013年06月20日實(shí)施日實(shí)施委托單位聯(lián)系人樣品編號(hào)單位地址所在部門報(bào)告編號(hào)

6、電話手機(jī)Email郵政編碼樣品名稱規(guī)格型號(hào)樣品數(shù)量產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號(hào)批次生產(chǎn)日期商標(biāo)樣品狀態(tài)□顆?！醴勰跄z囊□塊狀□片狀□棒狀□膏體□乳狀液□懸浮液□粘稠液□液體□氣體□包裝完好；其他：顏色：危險(xiǎn)性□無(wú)危險(xiǎn)性；□危險(xiǎn)性未知；□有以下危險(xiǎn)性：□易爆□易燃□刺激性氣味□氧化性□毒性□感染性□放射性□腐蝕性□磁性□其它：樣品保存□常規(guī)□避光□低溫(℃)□其他：樣品來(lái)源□送檢□委托采樣□郵寄樣品保存期年月日至年月日樣品加工或制備的特殊要求分包情況

7、□無(wú)；□分包項(xiàng)目：分包方：□服務(wù)方選定分包方□委托方指定分包方報(bào)告發(fā)送□委托方自取□快遞到付□傳真：□快遞已付(代收快遞費(fèi)：元)留存樣處置□由委托方領(lǐng)取報(bào)告時(shí)取回□由服務(wù)方處置（自收樣之日起兩個(gè)月內(nèi)或樣品保存期后）□其他：檢驗(yàn)類別□委托檢測(cè)□委托檢驗(yàn)□抽樣檢驗(yàn)判定依據(jù)：取報(bào)告日期報(bào)告份數(shù)份檢測(cè)費(fèi)用檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)方法或標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)方法或標(biāo)準(zhǔn)備注①第項(xiàng)需分包完成。②無(wú)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需分項(xiàng)填寫(xiě)方法標(biāo)準(zhǔn)及詳細(xì)試驗(yàn)條件。③第項(xiàng)未經(jīng)資質(zhì)認(rèn)定（計(jì)量認(rèn)證

8、）。委托方保證所提供樣品及其所有相關(guān)信息、資料和實(shí)物的真實(shí)性，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，委托方同意檢驗(yàn)（檢測(cè)）及其他服務(wù)按此協(xié)議的條件進(jìn)行，并支付費(fèi)用和提供必要的合作。不能保存的樣品，不進(jìn)行復(fù)檢。委托方授權(quán)代表簽字日期：樣品狀態(tài)與客戶填寫(xiě)的信息一致，本實(shí)驗(yàn)室保證檢驗(yàn)（檢測(cè)）的公正性，對(duì)檢驗(yàn)（檢測(cè)）數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。并對(duì)委托方所提供的實(shí)物和技術(shù)資料保密，一般樣品檢測(cè)后留樣不超過(guò)樣品保質(zhì)期，其余按本實(shí)驗(yàn)室規(guī)定執(zhí)行，超過(guò)留樣期或保質(zhì)期后的樣品，本實(shí)驗(yàn)室不負(fù)責(zé)保

9、管責(zé)任。評(píng)審、受理、樣品簽收：年月日服務(wù)方：貴州省流通環(huán)節(jié)食品安全檢驗(yàn)中心業(yè)務(wù)聯(lián)系、報(bào)告查詢：(0851)5891974（傳真）投訴電話：08515891773地址：貴州省貴陽(yáng)市寶山南路99號(hào)賬戶名稱：貴州省分析測(cè)試研究院開(kāi)戶銀行：工行貴陽(yáng)水口寺支行銀行賬號(hào)：2402005909200030227備注：1.非本實(shí)驗(yàn)室抽樣的樣品僅對(duì)來(lái)樣負(fù)責(zé)2.雙實(shí)線內(nèi)的內(nèi)容除“分包情況”欄外由客戶填寫(xiě)；3.檢驗(yàn)（檢測(cè)）要求的更改必須以書(shū)面方式提出；4.除