無錫市生育服務(wù)登記表

1、—1—無錫市生育服務(wù)登記表登記證號：登記日期：年月日登記須知1、登記人必須如實(shí)反映本人及配偶的婚姻與生育情況；、登記人必須如實(shí)反映本人及配偶的婚姻與生育情況；2、登記人登記信息與事實(shí)不符，將依法追究登記人責(zé)任，并將失信行為記入社會征信系統(tǒng)。、登記人登記信息與事實(shí)不符，將依法追究登記人責(zé)任，并將失信行為記入社會征信系統(tǒng)。男方基本情況男方基本情況女方基本情況女方基本情況姓名聯(lián)系電話姓名聯(lián)系電話身份證號身份證號戶籍地址市（縣）、區(qū)街道（鎮(zhèn)）社

2、區(qū)（村）門牌號戶籍地址市（縣）、區(qū)街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村）門牌號現(xiàn)居住地址市（縣）、區(qū)街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村）門牌號現(xiàn)居住地址市（縣）、區(qū)街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村）門牌號工作單位工作單位婚姻狀況婚姻狀況結(jié)婚日期年月日姓名性別出生日期父親姓名母親姓名備注生育或收養(yǎng)子女情況登記人承諾登記人承諾本人已閱讀《登記須知》，并鄭重承諾，以上填寫的情況屬實(shí)，如與事實(shí)不符，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。男方簽名：女方簽名：代辦人簽名：代辦人聯(lián)系電話：代辦人身份證號：年月日登記