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1、1復(fù)旦大學(xué)研究生冠名助學(xué)金申請表復(fù)旦大學(xué)研究生冠名助學(xué)金申請表姓名院系性別學(xué)號專業(yè)攻讀學(xué)位家庭地址手機(jī)電話家庭類型健全（）單親（）孤兒（）病殘（）離異（）家庭所在地類型上海（）外地（）城鎮(zhèn)（）農(nóng)村（）民族貧困程度班級排名第名姓名與學(xué)生關(guān)系年齡工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)月收入健康狀況主要家庭成員狀況家庭總?cè)丝谌思彝ピ率杖朐司率杖朐悇e金額1家屬親友資助2本學(xué)年學(xué)業(yè)獎學(xué)金等級金額3助管、助教、助研津貼助管；助教；助研4是否申請國家助學(xué)貸款是（
2、）否（）5校級各類困難補助6院系層面各類困難補助7導(dǎo)師科研津貼8其它（兼職、實習(xí)等）今年以來至目前的本人收入來源9合計2目前主要經(jīng)濟(jì)困難的情況說明（可附頁）學(xué)生承諾以上情況完全屬實，如有虛假，愿意承擔(dān)由此造成的后果。在接受助學(xué)金資助后，本人將積極參與研工部組織的相關(guān)志愿服務(wù)或?qū)嵺`公益活動。簽名：院系綜合評價（可附頁）綜合評價該生的經(jīng)濟(jì)狀況、學(xué)習(xí)、生活等在校綜合表現(xiàn)輔導(dǎo)員或研工組長簽字：院系意見困難程度在院系排第名。擬推薦申報助學(xué)金。學(xué)工
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