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1、注銷衛(wèi)生許可證申請表許可證號單位名稱單位地址法定代表人或負責人許可項目許可證基本情況有效期年月日至年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話申請注銷衛(wèi)生許可證原因:申請單位保證書申請單位保證書本申請書中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法,所提交的文件、證件及有關證明是真實有效的,復印件與原件是一致可信的。如有不實之處,本單位愿負相應法律責任,并承擔由此造成的一切后果。法定代表人簽名:(申請單位蓋章)年月日備注:衛(wèi)生監(jiān)督員意見:簽名:年月日科室負責人意見:簽名
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