甘肅省醫(yī)師證書遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)審核表_第1頁(yè)
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1、甘肅省醫(yī)師資格證書補(bǔ)錄聯(lián)網(wǎng)信息申請(qǐng)審核表甘肅省醫(yī)師資格證書補(bǔ)錄聯(lián)網(wǎng)信息申請(qǐng)審核表姓名性別出生年月民族學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)學(xué)校現(xiàn)所在單位《醫(yī)師資格證書》編碼《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》編碼通訊地址、郵編及電話醫(yī)師資格級(jí)別醫(yī)師資格類別執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍補(bǔ)錄聯(lián)網(wǎng)信息原因申請(qǐng)人:年月日申請(qǐng)人所在單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：公章年月日上級(jí)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：公章年月日省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）：公章年月日備注：經(jīng)辦人（簽字）：年月日注：1本表一式兩份，一份存省級(jí)衛(wèi)

2、生行政部門。2“上級(jí)衛(wèi)生行政部門初審意見(jiàn)”一欄，由現(xiàn)工作單位所在區(qū)（縣）、市（州）衛(wèi)生行政部門出具意見(jiàn)并加蓋公章。如沒(méi)有單位的，由個(gè)人人事檔案存放地所在區(qū)（縣）、市（州）衛(wèi)生行政部門出具意見(jiàn)并加蓋公章。3攜帶《醫(yī)師資格證書》原件，身份證、畢業(yè)證、專業(yè)技術(shù)資格證書，醫(yī)師資格證書等以上證件核驗(yàn)原件留復(fù)印件、近期二寸免冠正面半身彩色照片2張。甘肅省醫(yī)師資格證書補(bǔ)錄聯(lián)網(wǎng)信息申請(qǐng)審核表甘肅省醫(yī)師資格證書補(bǔ)錄聯(lián)網(wǎng)信息申請(qǐng)審核表姓名性別出生年月民族學(xué)

3、歷學(xué)位畢業(yè)學(xué)校現(xiàn)所在單位《醫(yī)師資格證書》編碼《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》編碼通訊地址、郵編及電話醫(yī)師資格級(jí)別醫(yī)師資格類別執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍補(bǔ)錄聯(lián)網(wǎng)信息原因申請(qǐng)人:年月日申請(qǐng)人所在單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：公章年月日上級(jí)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：公章年月日省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）：公章年月日備注：經(jīng)辦人（簽字）：年月日注：1本表一式兩份，一份存省級(jí)衛(wèi)生行政部門。2“上級(jí)衛(wèi)生行政部門初審意見(jiàn)”一欄，由現(xiàn)工作單位所在區(qū)（縣）、市（州）衛(wèi)生行政部門出具意見(jiàn)

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