特種設備安全標準自評表

1、特種設備安全標準化自評報告及評價申請書特種設備安全標準化自評報告及評價申請書使用單位名稱深圳市公司法定代表人地址郵編傳真主要負責人電話手機Email使用單位概況我單位位于深圳市區(qū)街道，主要經營（或從事）行業(yè)，共有特種設備臺，其中電梯臺、壓力容器臺、起重機械臺，并按要求配備特種設備安全管理人員和操作人員。設備與人員均在有效期內。使用單位自評總結自接到《深圳市全面推進特種設備使用單位安全標準化工作》的通知后，我單位積極組織人員對照《特種設備

2、使用單位安全標準化準則》，對本單位的特種設備進行了自評，建立健全安全管理制度和崗位安全責任制度，制定安全操作規(guī)程、應急救援預案，對在用特種設備進行日常維護保養(yǎng)和定期自行檢查并作出記錄等。經過自我評價，我單位特種設備使用和管理完全符合文件要求，自評結果為級。特申請現場評價。自評總分280分自評結果■一級□二級□三級□不達標我單位已按《特種設備使用單位安全標準化準則》的要求進行了自評，現申請對我單位進行現場評價，本單位安全標準化自評表特種設

3、備臺賬特種設備作業(yè)人員臺賬附后。使用單位主要負責人簽字：（使用單位蓋章）年月日評價機構受理意見：（單位蓋章）年月日特種設備安全標準化自評表特種設備安全標準化自評表企業(yè)自評人簽名日期2013年月日參評單位序號考評內容考評說明應得分扣分扣分原因查安全管理制度，至少應包括所列管理制度內容（名稱不一定相同，但要有相應內容），每缺一項扣10分2020無制度安全管理制度按內容完善程度按好、中、差分別扣0、4、8分104制度內容不完善9安全管理制度（

4、40分）應根據本單位實際制定各項安全管理制度，應包括但不限于：(1)特種設備安全會議制度；(2)特種設備日常檢查制度；(3)特種設備隱患排查治理制度；(4)特種設備維護保養(yǎng)制度；(5)特種設備定期報檢制度；(6)特種設備作業(yè)人員培訓教育制度；(7)特種設備安全檔案管理制度；(8)勞動防護用品發(fā)放使用管理制度查各項管理制度的實施記錄，無實施記錄的每項扣4分，扣完為止104制度內容不完善10使用單位應根據生產工藝、特種設備特點，編制崗位安全

5、操作規(guī)程，一般包括運行參數、操作步驟、巡回檢查、運行記錄、異常處理、安全注意事項等無操作規(guī)程的扣30分，缺1項操作規(guī)程扣10分，扣完為止，按好、中、差分別扣0、4、8分3010缺少1項操作規(guī)程11安全操作規(guī)程（50分）安全操作規(guī)程應當懸掛于操作場所操作現場未見的扣20分，缺1項操作規(guī)程扣10分，扣完為止2020操作規(guī)程未懸掛于操作場所12★使用單位應采購符合安全技術規(guī)范和標準的特種設備。不得購買國家明令淘汰或報廢的特種設備現場核查101

6、0使用非法特種設備13★特種設備的安裝、改造、維修，必須由取得許可的單位進行現場核查55安裝、改造、維修單位沒有取得許可資質14★特種設備應當按相應規(guī)定進行使用登記現場核查1010未及時辦理注冊登記15安全使用管理（90分）特種設備有下列行為之一的，應按相應規(guī)定進行登記變更：(1)經過改造、重大維修；(2)壓力容器改變用途、介質的；(3)停用及重新啟用；(4)移裝；(5)過戶或變更；(6)報廢未及時辦理登記變更的扣10分10空項10分沒