蕭山區(qū)目前假肢安裝情況調(diào)查表_第1頁(yè)
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1、附表一蕭山區(qū)下肢缺失殘疾人假肢安裝情況調(diào)查表蕭山區(qū)下肢缺失殘疾人假肢安裝情況調(diào)查表鎮(zhèn)（街道）2008年月日序號(hào)姓名性別年齡家庭住址聯(lián)系電話(huà)尚未安裝假肢已有假肢的安裝時(shí)間備注123456789101112注：下肢截肢者還未安裝假肢的，在“尚未安裝假肢”欄內(nèi)打“√”附表一蕭山區(qū)下肢缺失殘疾人假肢安裝情況調(diào)查表蕭山區(qū)下肢缺失殘疾人假肢安裝情況調(diào)查表鎮(zhèn)（街道）2008年月日序號(hào)姓名性別年齡家庭住址聯(lián)系電話(huà)尚未安裝假肢已有假肢的安裝時(shí)間備注123

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