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1、個(gè)人工個(gè)人工傷認(rèn)傷認(rèn)定登定登記表姓名姓名性別年齡戶口所在地口所在地工作工作單位名稱位名稱單位所在地位所在地工作工作單位負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)人及聯(lián)系人系人電話電話有無有無簽訂簽訂勞動(dòng)勞動(dòng)合同合同受傷情況（包括情況（包括時(shí)間時(shí)間、地點(diǎn)、原因）：、地點(diǎn)、原因）：醫(yī)療經(jīng)過療經(jīng)過：要求解決的要求解決的問題問題：提交提交資料：料：□工商工商營(yíng)業(yè)執(zhí)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)照注冊(cè)資料□事故事故經(jīng)過報(bào)經(jīng)過報(bào)告□傷害現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)人員旁證資證資料□傷者身份病者身份病歷（復(fù)印件）（復(fù)印件
2、）證明在企明在企業(yè)工作的有效工作的有效證明材料：明材料：備注（包括投注（包括投訴時(shí)間訴時(shí)間）：）：年月日投訴人：人：聯(lián)系電話電話：現(xiàn)住址：住址：郵編郵編：個(gè)人工個(gè)人工傷認(rèn)傷認(rèn)定登定登記表姓名姓名性別年齡戶口所在地口所在地工作工作單位名稱位名稱單位所在地位所在地工作工作單位負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)人及聯(lián)系人系人電話電話有無有無簽訂簽訂勞動(dòng)勞動(dòng)合同合同受傷情況（包括情況（包括時(shí)間時(shí)間、地點(diǎn)、原因）：、地點(diǎn)、原因）：醫(yī)療經(jīng)過療經(jīng)過：要求解決的要求解決的問題問
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