附件1-蘇州大學(xué)2015年體育單招考試考生體格檢查表doc

1、蘇州大學(xué)蘇州大學(xué)20152015年體育單招考試考生體格檢查表年體育單招考試考生體格檢查表考生號(hào)（即高考報(bào)名號(hào):14位）身份證號(hào)姓名性別體檢醫(yī)院既往病史(由考生本人如實(shí)填寫)如有則在上欄填寫既往病史，如無則在上欄填寫無，入學(xué)后發(fā)現(xiàn)故意隱瞞招生體檢標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定為不合格的既往病史者，即使已錄取也將取消入學(xué)資格。免冠二寸彩照右□.□右□.□矯正度數(shù)□□□□裸眼視力左□.□矯正視力左□.□矯正度數(shù)□□□□檢查者:醫(yī)師簽名：彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查：□（

2、1正常，2其他）色覺檢查圖名稱：□（1喻自萍，2其他）色覺檢查單色識(shí)別能力檢查：(色覺異常者查此項(xiàng))（能識(shí)別填1，不能識(shí)別填0）紅□黃□綠□藍(lán)□紫□檢查者:眼科眼病血壓□□.□□□.□Kpa檢查者:發(fā)育情況□(1良，2中，3差)心臟及血管□（1正常，2其他）呼吸系統(tǒng)□（1正常，2其他）神經(jīng)系統(tǒng)□（1正常，2其他）腹部器官肝□厘米，性質(zhì)□（1正常，2其他）脾□厘米，性質(zhì)□（1正常，2其他）內(nèi)科其他醫(yī)師簽名：身高□□□厘米體重□□□千克檢查

3、者:皮膚□（1正常，2其他）面部□（1正常，2其他）頸部□（1正常，2其他）脊柱□（1正常，2其他）四肢□（1正常，2其他）關(guān)節(jié)□（1正常，2其他）外科其他醫(yī)師簽名：聽力左耳（耳語）□米右耳（耳語）□米檢查者:嗅覺□（1正常，0遲鈍）檢查者:耳鼻喉科耳鼻咽喉檢查者:醫(yī)師簽名：唇腭□（1正常，2其他）牙齒(齒缺失———————————)□（1正常，2其他）是否口吃□（1否，0是）口腔科其他醫(yī)師簽名：結(jié)果轉(zhuǎn)氨酶□（1正常，2其他）乙肝表面抗

4、原(轉(zhuǎn)氨酶異常者檢查)□（1正常，2其他）肝功能其他醫(yī)師簽名：胸部透視□（1正常，2其他）其他醫(yī)師簽名：體體檢檢醫(yī)站院意或見該生：屬于《普通高等學(xué)校招生體檢工作指導(dǎo)意見》第一部分第□，□，□，□，□，□條所列情形，學(xué)校可以不予錄??；不宜報(bào)考《指導(dǎo)意見》中第二部分第□，□，□，□，□，□條所列專業(yè)；不宜就讀《指導(dǎo)意見》中第三部分第□，□，□，□，□，□條所列專業(yè)。主檢醫(yī)師簽名：主檢醫(yī)師簽名：體檢醫(yī)院或體檢站（章）體檢醫(yī)院或體檢站（章）年月