附錄a 傷亡事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表格式_第1頁(yè)
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1、附錄Ａ傷亡事故統(tǒng)計(jì)報(bào)表格式表１企業(yè)職工傷亡事故月（年）報(bào)表單位名稱：＿＿＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿隸屬關(guān)系：＿＿＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿經(jīng)濟(jì)類型：＿＿＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿企業(yè)規(guī)模：＿＿＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿有無(wú)開采許可證（礦山填）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿代碼：＿＿＿＿＿＿＿制表機(jī)關(guān)：勞動(dòng)部國(guó)家統(tǒng)計(jì)局文號(hào)：勞計(jì)字（１９９２）５６號(hào)|－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

2、－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－||傷亡事故件數(shù)（件）｜傷亡人數(shù)（人）｜｜||－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜直接經(jīng)濟(jì)｜受傷害人||｜｜｜｜｜總｜死｜重｜輕｜其中：非本企業(yè)人員｜｜損失工作日||總計(jì)｜重大死亡事故｜死亡事故｜重傷事故｜輕傷事故｜｜｜｜｜－－－－－－－－－－｜損

3、失｜總數(shù)（工日）||｜｜｜｜｜計(jì)｜亡｜傷｜傷｜死亡｜重傷｜輕傷｜（元）｜||－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－－－｜－－－－－－－||１｜２｜３｜４｜５｜６｜７｜８｜９｜１０｜１１｜１２｜１３｜１４||－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－－－｜－－－－－－－

4、||｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－|單位負(fù)責(zé)人簽章：處（科）負(fù)責(zé)人簽章：制表人簽章：報(bào)出日期：年月日續(xù)表|－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－||｜｜｜技

5、術(shù)和｜設(shè)備、設(shè)｜安全設(shè)｜生產(chǎn)場(chǎng)｜個(gè)人防｜沒有安｜違反操｜勞動(dòng)組｜對(duì)現(xiàn)場(chǎng)｜教育培｜||｜｜合計(jì)｜設(shè)計(jì)上｜施、工具、｜施缺少｜地環(huán)境｜護(hù)用品｜全操作｜作規(guī)程｜織不｜工作缺｜訓(xùn)不夠、｜||｜事故｜｜有缺陷｜附件有｜或有｜不良｜缺少或｜規(guī)程或｜或勞動(dòng)｜合理｜乏檢查｜缺乏安｜其它||｜件數(shù)｜傷亡｜｜缺陷｜缺陷｜｜有缺陷｜不健全｜紀(jì)律｜｜或指揮｜全操作｜||｜（件）｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜錯(cuò)誤｜知識(shí)｜||｜｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－

6、－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－||｜｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷｜死亡｜重傷||－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||高處墜

7、落｜１０｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||坍塌｜１１｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜

8、－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||冒頂片幫｜１２｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||透水｜１３｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－

9、－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||放炮｜１４｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||火藥爆炸｜１５｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－

10、｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||瓦斯煤塵爆炸｜１６｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||其他爆炸｜１７｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜

11、｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||煤與瓦斯突出｜１８｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜

12、－－｜－－｜－－－|||中毒和窒息｜１９｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－－||其他傷害｜２０｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜｜||－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

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