阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的麻醉管理及術(shù)后鎮(zhèn)痛

1、北京同仁醫(yī)院麻醉科,1,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的麻醉管理及術(shù)后鎮(zhèn)痛,北京同仁醫(yī)院麻醉科,2,解剖和病理生理改變,鼻和喉的這兩部分氣道被骨和軟骨支撐。鼻咽至下咽部分沒有明顯骨性支撐，可看做中空的肌肉管道，完全依賴于呼吸道肌肉運(yùn)動(dòng)維持氣道的開放。控制鼻咽肌肉活動(dòng)主要機(jī)制是氣道負(fù)壓 8－10cmH2O氣道負(fù)壓可以激活上呼吸道內(nèi)的機(jī)械感受器，導(dǎo)致咽肌活動(dòng)的反射性增加。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,3,,OSAS患者過度肥胖、面部及頸部改變

2、－使上氣道縮小肌電活動(dòng)和肌張力下降－睡眠時(shí)呼吸道通暢依賴于神經(jīng)肌肉反射活動(dòng)代償形式消失，塌陷反復(fù)發(fā)生，隨呼吸造成的氣道關(guān)閉導(dǎo)致了呼吸道阻塞阿片類和苯二氮卓類藥對(duì)上呼吸道的肌肉運(yùn)動(dòng)有抑制，用藥量不宜過大,北京同仁醫(yī)院麻醉科,4,低通氣和睡眠期間氣體交換的改變,氣道阻力增加通氣－灌流比失調(diào)通氣量降低呼吸模式的改變,北京同仁醫(yī)院麻醉科,5,加重OSAS病人肺容量減少的因素,氧消耗肥胖呼吸時(shí)氣體排出受阻,北京同仁醫(yī)院麻醉科,6,氧

3、儲(chǔ)備減少，氧耗增加,肺泡－動(dòng)脈氧分壓差增加－肺血管床急劇收縮和肺容量下降動(dòng)脈血氧分壓降低，血紅蛋白氧飽和下降外周組織釋放氧減少，體循環(huán)與肺循環(huán)血管阻力增加，加重釋放氧的不足呼吸暫停時(shí)間的延長(zhǎng)，低氧血癥將更為嚴(yán)重呼吸肌作功增加以克服氣道梗阻又使氧耗進(jìn)一步增加外周組織可發(fā)生代謝性酸中毒。低氧刺激使紅細(xì)胞生成增加，血液粘稠，循環(huán)阻力增加，后負(fù)荷加重，導(dǎo)致心臟作功增加。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,7,循環(huán)系統(tǒng)改變,睡眠時(shí)為對(duì)抗關(guān)閉或狹窄的氣

4、道而用力呼氣和吸氣，影響靜脈回流和心排血量。胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，將使左、右心室容積增加。與靜脈回流增加，心室舒張末容積增加和后負(fù)荷增加有關(guān)。呼吸暫停時(shí)肺毛細(xì)血管楔入壓增加，心排血量減少。迷走刺激傳出沖動(dòng)增加，心動(dòng)過緩，使心排出量減少。呼吸暫停時(shí)，心率減慢，心肌耗氧相對(duì)減少。但在呼吸暫停剛一結(jié)束時(shí)心率增快，血壓增高，氧耗增加。由于前次呼吸暫停時(shí)血紅蛋白氧合已有下降，因此氧供仍是減少的。這一周期變化可以引發(fā)心肌缺血,北京同仁醫(yī)院麻醉科,

5、8,對(duì)全麻的影響,氣道困難嚴(yán)重的氣道困難處理失敗約占麻醉相關(guān)死亡病例 30%拔管后尚未完全清醒時(shí)氣道維持非常重要血流動(dòng)力學(xué)急劇改變,北京同仁醫(yī)院麻醉科,9,主要問題,1困難氣道的處理2血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的控制3麻醉清醒期躁動(dòng)的預(yù)防和處理4術(shù)后吞咽痛的處理,北京同仁醫(yī)院麻醉科,10,一、困難氣道的預(yù)測(cè)和處理,（一）困難氣道的評(píng)估1 舌、咽的相對(duì)大?。篗allampatis試驗(yàn)I類：可見軟腭，腭咽弓，懸雍垂； II類：可見軟

6、腭，腭咽弓，但懸雍垂被舌根 部分遮蓋； III類：僅見軟腭； IV類：未見軟腭。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,11,,2 開口度 開口度指最大張口時(shí)上下門齒間的距離，正常值于3.5-5.6cm，小于3cm氣管插管顯露困難，小于1.5cm無法用常規(guī)喉鏡插管3 頸部活動(dòng)度 指仰臥位下做最大限度頭后仰時(shí)，上門齒前端至枕骨粗隆的連線與身體縱軸交角。正常值大于90°；小于80°時(shí)，插管可能困難

7、。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,12,,4 下頜間隙 甲頦間距：下頦至甲狀軟骨切跡的距離。正常成年人大于6.5cm，如小于6cm插管有困難。 5 下頜骨水平長(zhǎng)度：下頜角至頦凸距離。正常成年人長(zhǎng)度大于9cm，小于9cm插管困難發(fā)生率高。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,13,,5 喉鏡檢查中，間接喉鏡和纖維喉鏡可以比較詳細(xì)了解咽和喉部解剖情況，但不能直接判斷有無插管困難。而用直接喉鏡在舌根部表麻后試顯露會(huì)厭和聲門有無插管困難。則可直接判斷插管有無困難

8、。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,14,（二）困難氣道的處理,（1）客觀評(píng)估氣管插管的難易程度 （2）認(rèn)真準(zhǔn)備各種插管手段 （3）選擇清醒麻醉誘導(dǎo) （4）充分的鼻腔收縮及鼻腔、口咽、氣 管內(nèi)表麻 （5）適度的鎮(zhèn)靜,北京同仁醫(yī)院麻醉科,15,清醒鎮(zhèn)靜、表面麻醉下經(jīng)鼻氣管插管,鎮(zhèn)靜：目的/用法表面麻醉：關(guān)鍵因素/氧動(dòng)力霧化表麻裝置經(jīng)鼻腔盲探氣管插管（1）調(diào)整頭位（2）套囊充氣（3）明視下，插管鉗輔助（4）纖維

9、光導(dǎo)可彎曲喉鏡,北京同仁醫(yī)院麻醉科,16,北京同仁醫(yī)院276例鼾癥手術(shù)氣管插管,北京同仁醫(yī)院麻醉科,17,二、麻醉的選擇,靜吸復(fù)合全麻及全憑靜脈麻醉,北京同仁醫(yī)院麻醉科,18,麻醉前用藥,OSAS患者對(duì)所有中樞抑制藥均較敏感，使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥后有發(fā)生呼吸暫停、上呼吸道阻塞、過度鎮(zhèn)靜等危險(xiǎn)，故術(shù)前應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑，阿托品0.5mg或東莨菪鹼0.3mg即可。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,19,麻醉誘導(dǎo),關(guān)鍵：氣道困難/控制血流動(dòng)力學(xué)的劇烈

10、波動(dòng)原則：避免盲目的快速誘導(dǎo) 首選清醒鎮(zhèn)靜誘導(dǎo),北京同仁醫(yī)院麻醉科,20,麻醉維持,靜吸復(fù)合或全憑靜脈全麻非去極化肌松劑行IPPV機(jī)械呼吸需加深麻醉時(shí)，可靜脈推注芬太尼或異丙酚監(jiān)測(cè)：血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓,北京同仁醫(yī)院麻醉科,21,血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,OSAS患者的病理生理改變與術(shù)中的心血管副反應(yīng)明顯相關(guān)。同仁醫(yī)院276例UPPP術(shù)麻醉前調(diào)查結(jié)果來看，48%合并高血壓、25%ECG顯示心肌缺血，32%紅細(xì)胞大于

11、520萬，63%血紅蛋白大于15g/dl。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,22,,主要表現(xiàn)：血壓劇烈升高、心率增快及各種心律失常易發(fā)期：誘導(dǎo)氣管插管期、固定開口器及麻醉蘇醒易患因素：術(shù)前高血壓患者更為顯著 術(shù)前高血壓： 85.29% MAP和HR增加超過基礎(chǔ)值的 40% 術(shù)前無高血壓：23.56%麻醉方法：手術(shù)開始30分鐘時(shí)，靜脈麻醉MAP為128

12、77;25mmHg， 吸入麻醉MAP為115±25mmHg（p<0.01),北京同仁醫(yī)院麻醉科,23,,處理： 加深麻醉 芬太尼、異丙酚、壓寧定 芬太尼0.1mg更為滿意，除降壓外， 尚具有減慢心率作用。,北京同仁醫(yī)院麻醉科,24,心率改變的處理,北京同仁醫(yī)院麻醉科,25,三、麻醉蘇醒期管理,1術(shù)畢地塞米松10mg，肌松拮抗劑，慎用催醒2拔管時(shí)機(jī)-急性呼吸道梗阻 -防