2013年8月份審閱病歷匯總

1、1一、2013年8月份審閱病歷匯總各科室：現(xiàn)將2013年8月份病歷匯總情況下發(fā)給你們，對存在的問題立即整改：遲交積壓科室名稱平均分合格病歷數(shù)問題病歷數(shù)總數(shù)病歷數(shù)平均遲交天數(shù)合格率名次重癥醫(yī)學(xué)科99.8816016003.5100％1外三科99.841030103111.58100％1感染／肝病科99.8821602161920.24100％1針灸科(二組)99.9682082310.4100％1眼科99.79430432027.2310

2、0％1口腔科99.7512012527.5100％1小兒二科99.8617411751311.399.43％2腦病二科99.74125112616302.9999.21％3腦病三科99.781101111930.7899.1％4骨傷三科99.771041105700.5399.05％5婦產(chǎn)科(婦科組)99.761822184103.7498.91％6針灸科(一組)99.8987188021.5998.86％7耳鼻喉科99.7165166

3、821.7998.48％8腦病一科99.7112721291852.698.45％9肛腸科99.6757158111.5998.28％10外四科99.651934197910.0697.97％11骨傷二科99.7711131141330.3997.37％12呼吸科99.61845189930.6297.35％13婦產(chǎn)科(產(chǎn)科組)99.732397246142.2297.15％14骨傷一科99.661023105920.5297.14％1

4、5風(fēng)濕腎病科99.54983101812.2497.03％16內(nèi)分泌科99.6261263121.1796.83％17脾胃病科99.51194123112.1796.75％18外二科99.691164120100.6596.67％19心血管病一科99.55974101400.3296.04％20心血管病二科99.6283487741.5995.4％21小兒一科99.61158816625232.295.18％22外一科99.279059

5、531445.6994.74％23骨傷四科99.43112711937244.7994.12％24骨傷五科99.231161112753238.0491.34％25腫瘤科99.391401415446228.8690.91％26全院合計(jì)99.6835229936213772091.2397.27％注：簡報(bào)只通報(bào)部分病歷質(zhì)控內(nèi)容，本月出院的3621份病歷均有記錄，各位科主任若需要問題病歷詳細(xì)記錄，請與質(zhì)控科聯(lián)系。3入院記錄病史未確認(rèn)，醫(yī)囑

6、單無封線，無住院病歷評估表，首頁主證與病程記錄不符，中藥醫(yī)囑與病程不一致，首頁西醫(yī)診斷不符，醫(yī)囑缺執(zhí)行護(hù)士簽名，病程查房時間錯誤，體溫單未填出院，中藥湯劑應(yīng)用無方解病程無記錄，臨時醫(yī)囑出現(xiàn)“一日一次”，病程記錄中主治查房與簽字不一致，一般病程記錄無日期，診療計(jì)劃指導(dǎo)醫(yī)師未簽字，中藥湯劑服法欠具體，中藥有費(fèi)用無醫(yī)囑，病程中藥方出現(xiàn)錯別字，首頁質(zhì)控護(hù)士未簽字，少首程第一頁，醫(yī)囑未按規(guī)范書寫，兩次會診病程無記錄，首次入院記錄中婚育史“未婚育”

7、家族史中出現(xiàn)子女均患有高血壓病史，首頁責(zé)任護(hù)士未簽字。脾胃病科：脾胃病科：入院現(xiàn)病史與主訴不符合，病程記錄中查房與簽字不一致，中藥有費(fèi)用無醫(yī)囑，首頁出院日期不符，診療方案中中藥格式錯，體溫單缺項(xiàng)，首程診療計(jì)劃指導(dǎo)醫(yī)師未簽字，體溫單無出院處理，病歷質(zhì)量評估表科主任未簽字，診療計(jì)劃中中藥茜草根無劑量，無出院記錄，病程紅筆劃過，入院記錄病史未確認(rèn)，入院記錄中醫(yī)證型不符，長期醫(yī)囑未劃封線，中藥醫(yī)囑與病程不一致，首頁中出生同期與身份證不符，出院科

8、別錯誤，出院記錄年齡不符，病程中、青年不一致，無安全核查表，主任簽字與查房人不一致，首頁出院日期未填，主治查房與簽字不一致，病程第4頁重復(fù)，首程漏“病例特點(diǎn)”，無輸血評估表，自動出院告知書簽字無委托書。小兒二科：小兒二科：主任查房未簽字，首頁出院日期與住院天數(shù)不符，病程大夫漏簽字，出院記錄出院日期不符，體溫單填寫不全，首頁質(zhì)控護(hù)士未簽字，病程記錄第3頁時間錯誤，主治查房未簽字，入院記錄病史未確認(rèn)，輸血同意書無日期，首頁過敏藥物未填，缺出

9、院記錄，首頁主治未簽字，中藥有醫(yī)囑無費(fèi)用。小兒一科：小兒一科：首頁出院日期不符，病程記錄與事實(shí)不符，入院記錄病史未確認(rèn)，入院、出院記錄主訴不一致，病程大夫漏簽字，病程記錄時間不符，首頁入院科室錯，無出院小結(jié)眉欄，首程中醫(yī)辨證依據(jù)“脫癥”與診斷“膽怯”不統(tǒng)一，首頁出生年月同與身份證號不一致，缺出院記錄，入院記錄西醫(yī)診斷“急性性”重復(fù)，少815號腰穿同意書，缺一次主任查房記錄，入院記錄中醫(yī)診斷不符，輸血同意書無日期，中藥醫(yī)囑與病程不一致，出

10、院記錄“注射液”打印重復(fù)，入院記錄、首程現(xiàn)病史與主訴不符合，首次入院記錄家長姓名未填，早產(chǎn)兒姓名、住院號未填，醫(yī)囑缺執(zhí)行護(hù)士簽名。針灸科針灸科(一組一組)：中藥醫(yī)囑與病程不一致，現(xiàn)病史與主訴不相符，現(xiàn)病史描寫簡單，知情同意書無簽署日期。針灸科針灸科(二組二組)：出院科別錯誤，626號病程記錄重復(fù)，病程記錄第6頁主任查房未簽字。腫瘤科：腫瘤科：中藥醫(yī)囑與首程不一致，會診申請單錯夾(231037)、少輸液單，主訴與現(xiàn)病史描述時間不一致，現(xiàn)病

11、史描寫不清楚，病程中缺上級醫(yī)師查房簽字，體溫單出院日期錯，中藥有費(fèi)用無醫(yī)囑，首頁質(zhì)控護(hù)士未簽字，主訴與現(xiàn)病史時間不一致，中藥無計(jì)量單位，首程有錯別字，缺出院前一天記錄、入院記錄“中年”不符、中藥有醫(yī)囑無費(fèi)用，出院記錄入院情況敘述不通順，中藥醫(yī)囑與病程不一致，4次會診無記錄、6月5日會診無醫(yī)囑、血糖化驗(yàn)單未粘貼，入、出院記錄主訴不一致，入、出院記錄、首程中、老年不一致，臨時醫(yī)囑一日一次，入院記錄格式不對、無主訴，入院日期有誤，病程主治查房