北京大學學創(chuàng)新獎申請表

1、北京大學北京大學——學年度創(chuàng)新獎申請表學年度創(chuàng)新獎申請表院系：院系：填表日期：填表日期：年月日姓名姓名性別性別出生年月出生年月類別類別□本□本□碩□碩□博□博□雙學位□雙學位政治面貌政治面貌專業(yè)專業(yè)學號學號現(xiàn)任職務(wù)現(xiàn)任職務(wù)宿舍電話宿舍電話手機號手機號現(xiàn)住址現(xiàn)住址EmailEmail時間學習或工作單位學習或工作單位職務(wù)簡歷（注：從高（注：從高中填起）中填起）附上學年成績單（加蓋本院系教務(wù)公章）附上學年成績單（加蓋本院系教務(wù)公章）曾獲何種獎

2、勵或受何種處分：曾獲何種獎勵或受何種處分：競賽名稱及獲獎名次獲獎時間ii競賽級別組織單位參賽范圍論文(著作)名稱發(fā)表時間刊物名稱影響因子第幾作者專利(發(fā)明)名稱授權(quán)日期專利類型iii專利號專利等級創(chuàng)新成果i創(chuàng)新成果摘要（限社會工作創(chuàng)新獎申報者填寫，不超過創(chuàng)新成果摘要（限社會工作創(chuàng)新獎申報者填寫，不超過300300字）：字）：推薦人對該同學創(chuàng)新成果的評價推薦人對該同學創(chuàng)新成果的評價(學術(shù)類推薦材料可另附學術(shù)類推薦材料可另附)：推薦人推薦人

3、(簽字簽字)推薦人（簽字）推薦人（簽字）_院、系（研究所、中心）評審小組意見：院、系（研究所、中心）評審小組意見：負責人簽字：負責人簽字：（公章）（公章）（學術(shù)類由主管教學的院系領(lǐng)導簽字）（學術(shù)類由主管教學的院系領(lǐng)導簽字）年月日校評審委員會意見：校評審委員會意見：負責人簽字：負責人簽字：（公章）（公章）年月日i創(chuàng)新成果欄內(nèi)填寫的所有信息都要提供相應(yīng)證明材料，如論文、書籍、證書的復印資料等；如果表中所留空格不夠，請自行補充。ii申請200