中華人民共和國特種作業(yè)操作證申請表

1、附件浙江省特種作業(yè)操作證復審（換證）申請表填報日期：年月日杭州市安全生產培訓中心地址：下城區(qū)東新路重機巷58號電話：0571－888015508534203888821185傳真：88022287申請人需要提供以下材料：①近期免冠1寸白底或藍底彩照2張；②身份證正反面復印件1份；③特種作業(yè)操作證原件。姓名性別出生年月身份證號碼學歷工作單位初領證日期照片（貼1寸照一張，另外一張貼在右上角）通訊地址手機號碼申請作業(yè)類別準操項目聲明承諾自取證

2、以來一直從事相應作業(yè)，沒有違章操作造成嚴重后果，沒有2次以上違章行為；沒有其他安全生產違法行為受到行政處罰的情況。（用人單位蓋章）（本人簽字）：年月日本人身體健康，并無妨礙從事相應特種作業(yè)的器質性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷。填寫的個人信息和報名材料內容真實。本人對以上信息的真實性負責，如有隱瞞，相關責任全部由本人承擔。（本人簽字）：年月日培訓機構意見（蓋章）年月日考核部門意

3、見（蓋章）年月日審核審批意見（蓋章）年月日照片貼牢半張附件浙江省特種作業(yè)操作證復審（換證）申請表填報日期：年月日杭州市安全生產培訓中心地址：下城區(qū)東新路重機巷58號電話：0571－888015508534203888821185傳真：88022287申請人需要提供以下材料：①近期免冠1寸白底或藍底彩照2張；②身份證正反面復印件1份；③特種作業(yè)操作證原件。姓名性別出生年月身份證號碼學歷工作單位初領證日期照片（貼1寸照一張，另外一張貼在右上

4、角）通訊地址手機號碼申請作業(yè)類別準操項目聲明承諾自取證以來一直從事相應作業(yè)，沒有違章操作造成嚴重后果，沒有2次以上違章行為；沒有其他安全生產違法行為受到行政處罰的情況。（用人單位蓋章）（本人簽字）：年月日本人身體健康，并無妨礙從事相應特種作業(yè)的器質性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷。填寫的個人信息和報名材料內容真實。本人對以上信息的真實性負責，如有隱瞞，相關責任全部由本人承擔。（