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1、1附件3監(jiān)護(hù)履責(zé)情況審查與認(rèn)定表1.有無(wú)肇事肇禍行為:有□無(wú)□2.有無(wú)失蹤或下落不明:有□無(wú)□3.是否納入公安部重性精神病人信息管理系統(tǒng):是□否□社區(qū)民警:1.是否申請(qǐng)免費(fèi)服藥或自購(gòu)藥品:是□否□2.是否納入國(guó)家衛(wèi)計(jì)委嚴(yán)重精神障礙患者信息管理系統(tǒng):是□否□3.配合接受日常隨訪:是□否□4.患者按時(shí)按量服藥:是□否□5.住院及相關(guān)情況:6.疾病診斷和危險(xiǎn)性評(píng)估:精衛(wèi)醫(yī)生:本周期內(nèi)看護(hù)管理審查意見(jiàn)1.是否有流浪救助情況:是□否□2.是否持有
2、殘疾人證:是□否□3.是否享受殘疾人政策補(bǔ)助或救治救助:是□否□民政專干(殘聯(lián)專干):本周期內(nèi)監(jiān)護(hù)人實(shí)際履職時(shí)間1.監(jiān)護(hù)人是否履行對(duì)患者的日常生活照料看管:是□否□2.入住康復(fù)、養(yǎng)老等福利機(jī)構(gòu),或住院治療的時(shí)間:經(jīng)審核,實(shí)際履責(zé)時(shí)間為個(gè)月。村(居)民委員會(huì):鎮(zhèn)(街道)補(bǔ)貼發(fā)放審查意見(jiàn)鑒于監(jiān)護(hù)人已履行未履行看護(hù)管理責(zé)任,同意□不同意□發(fā)放看護(hù)管理補(bǔ)貼(元)。(蓋章)2年月日人社民政局審核意見(jiàn)(蓋章)年月日此表一式三份,公安、人社民政、教育
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