第十一章燒傷傷員的護(hù)理

1、第十一章燒傷傷員的護(hù)理,第 一 節(jié)燒 傷 概 論,燒傷的面積判斷,中國(guó)新九分法手掌法,燒傷的深度判斷,三度四分法Ⅰ°（紅斑）：傷及表皮層，生發(fā)層存在。皮膚干燥無(wú)水皰，灼紅，痛覺(jué)過(guò)敏。愈合初期有色素。Ⅱ°（水皰）淺Ⅱ°：傷及表皮的生發(fā)層和真皮淺層。薄壁水皰，基底潮紅，疼痛劇烈。愈合不留瘢痕，多留色素沉著。深Ⅱ°：傷及真皮層。厚壁水皰，基底蒼白與潮紅相間，痛覺(jué)遲鈍。愈合留有瘢痕。Ⅲ&#

2、176;（焦痂）：傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌肉或骨骼。無(wú)水皰，皮膚干燥無(wú)彈性，如皮革狀或呈臘白、焦黃、炭化成焦痂，痛覺(jué)消失。常需植皮而愈合。,燒傷的嚴(yán)程度評(píng)估,輕度燒傷： Ⅱ°燒傷面積9%以下。中度燒傷： Ⅱ°燒傷面積10%-29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%-49%；或 Ⅲ°燒傷面積10%-19%；或Ⅱ° 、Ⅲ°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休

3、克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ°燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。,燒傷的病理生理分期,急性滲出期（休克期）2-3小時(shí)最快，8小時(shí)達(dá)高峰，48小時(shí)后漸穩(wěn)定并開(kāi)始回吸收。感染期從回吸收期開(kāi)始持續(xù)到創(chuàng)面愈合。修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時(shí)組織開(kāi)始修復(fù)，淺度燒傷可自行修復(fù)， Ⅲ°燒傷只能靠皮膚移植修復(fù)。嚴(yán)重?zé)齻梢蝰：蹟伩s而致畸形和功能障礙。,燒傷病人的現(xiàn)場(chǎng)急救,

4、迅速脫離熱源。搶救生命。保持呼吸道通暢。保護(hù)創(chuàng)面和保暖。其它救治：復(fù)合傷的處理、糾正低血容量、鎮(zhèn)靜止痛等。快速轉(zhuǎn)送。,燒傷病人入院后的初步處理,輕度燒傷：主要為創(chuàng)面處理。中、重度燒傷了解受傷史，記錄生命體征，注意呼吸道燒傷和其它合并傷，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。建立靜脈輸液通路，制定補(bǔ)液計(jì)劃，進(jìn)行補(bǔ)液。留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量、尿比重。清創(chuàng)，估算燒傷面積、深度。廣泛大面積燒傷一般采用暴露療法。創(chuàng)面污染嚴(yán)重或有深度燒傷者應(yīng)

5、注射破傷風(fēng)抗毒血清，并使用抗菌素。,創(chuàng)面的處理,Ⅰ°無(wú)需特殊處理。包扎療法：多用于小面積或四肢燒傷病人。小面積淺Ⅱ°燒傷清創(chuàng)后，水皰若完好應(yīng)保存，只需抽去水皰液后消毒包扎。若水皰已撕脫，可用無(wú)菌油性敷料包扎。暴露療法：多用于大面積燒傷病人或不便包扎的部位。半暴露創(chuàng)面：用單層抗生素或薄油紗布覆蓋創(chuàng)面。深度燒傷應(yīng)正確選擇外用抗菌藥物，采用積極的手術(shù)治療，早期切痂、削痂、植皮（游離皮片移植、皮瓣移植、大張異體皮開(kāi)洞

6、嵌植自體皮、自體微粒植皮、網(wǎng)狀皮片移植等）。,燒傷休克的防治措施,早期補(bǔ)液方案第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量=體重（kg）×（Ⅱ°、Ⅲ°）燒傷面積×1.5ml/kg+2000ml生理需要量晶體和膠體液量比為2 ：1。晶體液首選平衡液，膠體液首選血漿，生理需要量多用5%-10%葡萄糖。第一個(gè)24小時(shí)總量的一半在傷后8小時(shí)輸入，另一半在其后的16小時(shí)輸完。第二個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量按第一

7、個(gè)24小時(shí)計(jì)算量的1/2，再加生理需要量。,燒傷全身性感染的防治,及時(shí)積極地糾正休克。正確地處理創(chuàng)面。合理使用抗生素。加強(qiáng)支持治療：平衡水電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持（盡可能EN）。,第二節(jié)燒傷病人的護(hù)理,燒傷病人的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容,受傷史評(píng)估傷情評(píng)估休克期：呼吸功能、血容量、燒傷面積與深度、燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)。感染期：創(chuàng)面和全身感染、消化道并發(fā)癥（應(yīng)激性潰瘍、腹脹和麻痹性腸梗阻、出血性胃炎、急性胃擴(kuò)張等）修復(fù)期：營(yíng)養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)功能。心

8、理和社會(huì)支持狀況評(píng)估：認(rèn)知程度、心理承受程度、家屬心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況。治療后評(píng)估：康復(fù)狀況、功能狀態(tài)、心理和認(rèn)知狀況、預(yù)后判斷。,燒傷病人常見(jiàn)的護(hù)理診斷,有窒息的危險(xiǎn)皮膚完整性受損體液不足有感染的危險(xiǎn)組織灌注量改變營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量自我形象紊亂,燒傷病人的護(hù)理措施,吸入性損傷的護(hù)理：重點(diǎn)要保持呼吸道通暢。休克期的護(hù)理監(jiān)測(cè)病情變化：生命體征、血氧飽和度、尿量、比重、PH及有無(wú)肌紅、血紅蛋白尿。液體療法的護(hù)理：按照

9、補(bǔ)液計(jì)劃，一般先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢。盡量避免口服補(bǔ)液。創(chuàng)面的護(hù)理：包扎療法、暴露療法、半暴露療法的護(hù)理。感染的護(hù)理：嚴(yán)格消毒隔離；嚴(yán)密觀察病情；做好口腔及會(huì)陰護(hù)理，防止創(chuàng)面污染；加強(qiáng)治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌原則；根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌素及抗霉菌藥物；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力。心理護(hù)理疼痛護(hù)理康復(fù)期護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)護(hù)理和康復(fù)鍛煉。,,小 結(jié),第一節(jié) 燒傷概論燒傷面積的判斷燒傷深度的判