梧州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保特殊慢性病病人門診治療申請(qǐng)表

1、梧州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保特殊慢性病病人門診治療申請(qǐng)表梧州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保特殊慢性病病人門診治療申請(qǐng)表姓名性別年齡年齡申請(qǐng)時(shí)間申請(qǐng)時(shí)間住址住址聯(lián)系電話聯(lián)系電話社保號(hào)社保號(hào)身份證號(hào)身份證號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話所患疾病所患疾病定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)治療申請(qǐng)治療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首次申請(qǐng)首次申請(qǐng)接續(xù)申請(qǐng)接續(xù)申請(qǐng)申請(qǐng)情況申請(qǐng)情況申請(qǐng)治療病種（請(qǐng)勾選需申請(qǐng)的病種并確認(rèn)簽名）申請(qǐng)治療病種（請(qǐng)

2、勾選需申請(qǐng)的病種并確認(rèn)簽名）病種病種代碼代碼病種名稱病種名稱申請(qǐng)人或代辦申請(qǐng)人或代辦人簽名人簽名病種病種代碼代碼病種名稱病種名稱申請(qǐng)人或代申請(qǐng)人或代辦人簽名辦人簽名1冠心病冠心病2高血壓?。ǜ呶＝M）高血壓?。ǜ呶＝M）3糖尿病糖尿病4甲亢甲亢5慢性肝炎治療鞏固期慢性肝炎治療鞏固期6慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病7銀屑病銀屑病8嚴(yán)重精神障礙嚴(yán)重精神障礙9類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1010腦血管疾病后遺癥期腦血管疾病后遺癥期1111系統(tǒng)性

3、紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡1212帕金森氏綜合征帕金森氏綜合征1313慢性充血性心衰慢性充血性心衰1414肝硬化肝硬化1515結(jié)核病活動(dòng)期結(jié)核病活動(dòng)期1616再生障礙性貧血再生障礙性貧血1717腎病綜合征腎病綜合征1818癲癇癲癇1919腦癱腦癱2020重癥肌無力重癥肌無力2121風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病2222肺心病肺心病2323強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎2424甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥2525重型和中間型地中海貧血重型和中間型地中

4、海貧血2626血友病血友病2727①慢性腎功能不全慢性腎功能不全2727②腎透析腎透析2828各種惡性腫瘤各種惡性腫瘤2929器官等移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)器官等移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療劑治療本人已領(lǐng)取《梧州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病報(bào)銷須知》本人已領(lǐng)取《梧州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病報(bào)銷須知》并保證認(rèn)真閱讀該須知內(nèi)容。并保證認(rèn)真閱讀該須知內(nèi)容。領(lǐng)取人簽字：領(lǐng)取人簽字：治療方案經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：審核時(shí)間：審核時(shí)間：醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)

5、構(gòu)審核審核意見意見醫(yī)保科（蓋章）醫(yī)?？疲ㄉw章）經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：審核時(shí)間：審核時(shí)間：社保社保局審局審核意核意見（蓋章）（蓋章）一、本申請(qǐng)表特殊慢性病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按《梧州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管一、本申請(qǐng)表特殊慢性病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按《梧州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理規(guī)定》執(zhí)行。理規(guī)定》執(zhí)行。二、參保人員填寫本申請(qǐng)表時(shí)，請(qǐng)附上以下資料：二、參保人員填寫本申請(qǐng)表時(shí)，請(qǐng)附上以下資料：1.1.醫(yī)院疾病證明；醫(yī)院疾病證明；2.

6、2.有關(guān)病史資料、病情介紹、治療經(jīng)過以及目前需要繼續(xù)治療的治療方案。有關(guān)病史資料、病情介紹、治療經(jīng)過以及目前需要繼續(xù)治療的治療方案。3.3.各種相關(guān)檢查報(bào)告。各種相關(guān)檢查報(bào)告。備注備注以上資料須由我市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具且經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保（務(wù)）部以上資料須由我市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具且經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保（務(wù)）部門審核蓋章后方門審核蓋章后方為有效。本次申請(qǐng)有效期為審批申請(qǐng)次月起至申請(qǐng)當(dāng)年為有效。本次申請(qǐng)有效期為審批申請(qǐng)次月起至申請(qǐng)當(dāng)年12