福田區(qū)排水行政許可業(yè)務(wù)申請表

1、福田區(qū)排水行政許可業(yè)務(wù)申請表填表格式詳見“樣表”，“□”符號為對應(yīng)申報(bào)事項(xiàng)涂黑或打勾選填申請單位委托代理人聯(lián)系電話身份證號通訊地址郵政編碼項(xiàng)目名稱項(xiàng)目地點(diǎn)建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位是否取得建設(shè)用地規(guī)劃許可證□是，批文號：□否申請?jiān)S可事項(xiàng)□建筑工程建筑功能：□辦公□居住□工業(yè)□商業(yè)□商住混合；總用地面積：平方米，總建筑面積：平方米，硬化屋頂面積：平方米，硬化場地面積：平方米，下凹綠地面積：平方米，水景面積：平方米建筑密度：，透水鋪裝

2、比例：，可扣除調(diào)蓄容積：立方米，雨水調(diào)蓄池容積：立方米。建筑單體：1.座（棟），地上層，地下層；2.座（棟），地上層，地下層；3.座（棟），地上層，地下層；雨水綜合徑流系數(shù)：屋面雨水設(shè)計(jì)重現(xiàn)期室外雨水管渠、雨水口和連接管設(shè)計(jì)重現(xiàn)期內(nèi)澇防治設(shè)計(jì)重現(xiàn)期排水體制：建筑內(nèi)部廢污□合流□分流，建筑小區(qū)雨污□合流□分流預(yù)處理設(shè)施：□化糞池，型號數(shù)量；□隔油池，型號數(shù)量□其他排水量：污廢水立方米日，雨水升秒□排水管渠工程□污水管（涵）設(shè)計(jì)排水量污水系

3、統(tǒng)管徑及長度□雨水管（渠）設(shè)計(jì)排水量雨水重現(xiàn)期雨水流域管徑及長度□廠、站工程□污水處理廠設(shè)計(jì)處理量立方米日設(shè)計(jì)處理工藝設(shè)計(jì)出水標(biāo)準(zhǔn)污泥脫水工藝主要設(shè)備□污水泵站污水系統(tǒng)流量立方米日主要設(shè)備及型號□雨水泵站雨水流域流量立方米日主要設(shè)備及型號改造（遷移）必要性：因xxxxxxxxxx的需要…現(xiàn)對改造（拆遷或移動(dòng)）DNxxx污水管xx米，DNxxx雨水管xx米?！跏姓こ獭醺脑?、拆遷或移動(dòng)排水設(shè)施改造、拆遷或移動(dòng)排水設(shè)施主要內(nèi)容：改造（拆遷或

4、移動(dòng)）DNxxx污水管xx米，DNxxx雨水管xx米。□建設(shè)項(xiàng)目排水審批□其他注：此條適用于向市政排水設(shè)施排水的其他建設(shè)項(xiàng)目排水總量立方米日連接管管徑及接駁點(diǎn)坐標(biāo)主要污染物及濃度：申請人承諾：申請人承諾：填報(bào)的內(nèi)容及提交的材料是真實(shí)的，如因虛假而引致的法律責(zé)任，由我方承擔(dān)，與許可決定機(jī)填報(bào)的內(nèi)容及提交的材料是真實(shí)的，如因虛假而引致的法律責(zé)任，由我方承擔(dān)，與許可決定機(jī)關(guān)無關(guān)。若有書面材料需通知申請人，可按本表填寫的通訊地址郵寄送達(dá)。關(guān)無關(guān)