醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋的工作記錄

1、醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋為進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理提高醫(yī)療質(zhì)量確保醫(yī)療安全本月我院對各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行了檢查和分析總體上看醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識明顯增強醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高。但是在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題。本月主要對住院病歷進(jìn)行了檢查現(xiàn)將分析情況通報如下:一、存在的問題:1、個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填:如出院情況與出院小結(jié)中的療結(jié)果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、過敏藥物漏填、患者身份證號

2、漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。2、現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全系統(tǒng)回顧未填寫體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與?？魄闆r描寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名認(rèn)可。確診診斷、補充診斷不及時。3、首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣重點不突出診斷依據(jù)不充分鑒別診斷不規(guī)范(如:初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染相鑒別等)。輔助檢查分析不全使用抗生素依據(jù)不足。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝內(nèi)容類同的現(xiàn)象。4、三級醫(yī)師查房記

3、錄不全只體現(xiàn)了二級查房缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷(對于診斷依據(jù)的分析沒有重點突出缺乏特征性而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查缺乏對鑒別診斷的分析意見)。5、上級審核把關(guān)不嚴(yán)仍有上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱手簽名不及時的現(xiàn)象長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑上級醫(yī)師未及時手簽名。6、運行病歷除存在上述情況外還普遍存在:病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時打印出來所以病歷夾中看不到紙質(zhì)病歷或者打印出來的病歷無醫(yī)

4、師的手簽名要等到出院時才補簽字。另外病程記錄不能及時書寫有缺漏現(xiàn)象。二、整改措施1、加強科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負(fù)責(zé)制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學(xué)習(xí)。2、加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度加強三級醫(yī)師責(zé)任意識各負(fù)其責(zé)層層把關(guān)提高病歷書寫質(zhì)量。3、上級醫(yī)師應(yīng)加強審核、指導(dǎo)工作不要把質(zhì)控病歷流于形式要認(rèn)真審閱并修改后方可簽名才能提高病歷質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科2017年11月16日醫(yī)療質(zhì)量檢查分析、總結(jié)、反饋

5、一、存在的問題:1、部門規(guī)章制度及核心制度掌握不充分大部分醫(yī)務(wù)人員都能如期進(jìn)行核心制度、部門規(guī)章制度的學(xué)習(xí)但學(xué)習(xí)掌握情況不好知曉率不高所以執(zhí)行的也不到位。2、科室之間溝通、協(xié)調(diào)不到位醫(yī)技科室與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位患者的報告單不能及時出具影響患者的治療影響臨床縮短住院天數(shù)的要求部分醫(yī)師報告單描寫不規(guī)范診斷不全面、字跡不清難以辨認(rèn)。3、傳染病卡填寫不完整患者家庭住址填寫不具體報告單位填寫不明確個別門診坐診醫(yī)師對有傳染病患者初次來我院

6、就診時日志中病人基本信息填寫不全或未填寫造成傳染病無法上報。二、整改措施:1、嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療制度。針對以上存在的問題及安全隱患醫(yī)院重申逐級負(fù)責(zé)制。切實抓好醫(yī)療質(zhì)量。特別是首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)查房制度、危重患搶救制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度以及請示匯報制度等。2、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強化法制觀念進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和自我保護(hù)意識、加強醫(yī)患溝通。認(rèn)真執(zhí)行我院的工作流程即患者就診時首診醫(yī)生完全負(fù)責(zé)。對于急診病人更是如此。醫(yī)療服務(wù)是一個高技