第一講燒傷監(jiān)護與臨床處理 第一講燒傷基礎監(jiān)護與處理

1、自動滾屏（右鍵暫停）燒傷監(jiān)護與臨床處理燒傷監(jiān)護與臨床處理第一講燒傷基礎監(jiān)護與處理第一講燒傷基礎監(jiān)護與處理期刊號：1992年第二期錄入時間：200411411:17:37被閱覽：388次（濟南軍區(qū)德州市（濟南軍區(qū)德州市139139醫(yī)院、魯北燒傷中心張向清）醫(yī)院、魯北燒傷中心張向清）重癥監(jiān)護是各個科室?guī)缀醵紩婕暗降囊粋€實際問題，目前正受到醫(yī)學界重視。重癥監(jiān)護一詞起源于分級護理（progfesslvepatientcare，簡稱PPC），系

2、美國學者哈斯特在1800年提出的。他的觀點是“不必按科系和疾病劃分病區(qū)，而以病情是否需要加強治療來區(qū)分”。大約經(jīng)過一個半世紀之后，於1958年，美國safar開始建立了成人危重癥監(jiān)護病房（ntensivecareunit，簡稱ICU）。此后，加拿大、西德、日本等國相繼成立了各種類型的ICU。同時，不少國家也根據(jù)本國國情建立了類似于ICU的組織結構。時至今日，許多綜合性醫(yī)院都擁有不同病科的ICU，甚至成了評價現(xiàn)代醫(yī)院設施是否完善的標志之一

3、。按照ICU的工作要求，嚴重燒傷病人理所當然的應列為ICU的主要收治對象。因為這些病人除了單純皮膚燒傷之外，在漫長的病程中或多或少地總要繼發(fā)某些并發(fā)癥。并發(fā)癥所涉及的范圍之廣，可能是任何創(chuàng)傷之最，如休克、感染、營養(yǎng)障礙、水與電解質(zhì)平衡失調(diào)、血氣異常、各種代謝紊亂、器官功能衰竭，手術打擊，皮膚移植、機體免疫力下降等，這些危急情況都需要嚴格的監(jiān)護和處理。因此，很有必要對嚴重燒傷病人的監(jiān)護問題進行深入而細致地討論，有助于燒傷救治水平的提高。一

4、、體溫一、體溫燒傷后體溫升高是最常見的表現(xiàn)。中小面積燒傷常表現(xiàn)為38℃以下的低熱，或為38～39℃的中熱。燒傷面積過大或合并癥較多的中等面積燒傷常出現(xiàn)39～40.5℃的高熱，或超高熱。全身嚴重感染的常見熱型為弛張熱，體溫高低不一，晝夜之間相差l0C以上。某些G桿菌敗血癥患者，體溫可突然增高，持續(xù)幾小時后又突然下降至正常水平，以后間隔數(shù)小時或l－2小時又突然升高，持續(xù)幾小時又突然下降。如此反復，構成了間歇熱型。但也有低于正常體溫最低值者，

5、若低體溫持續(xù)幾日不見回升，當心低體溫型敗血癥。低于39℃的發(fā)熱一般不做降溫處理，若體溫超過此值，在檢查分析發(fā)熱原因的同時應酌情給予降溫處理，尤其對嬰幼兒患者更應如此。常用的降溫措施為物理和藥物兩種方法。物理降溫是基礎護理中的一項基本技術，護理人員在向醫(yī)生報告病情的同時應主動實施，這是主動護理的一個組成部分。各種物理降溫的作用機理都是以調(diào)整散熱為主，例如，環(huán)境降溫利于輻射散熱；提高風速利于對流散熱；冰袋降溫利于傳導散熱；酒精擦澡既利于蒸發(fā)

6、，也利于對流。當物理降溫療效不佳時再執(zhí)行醫(yī)生的降溫醫(yī)囑。常用的降溫藥物有匹拉米洞或消炎痛，必要時可用冬眠降溫。在此，我們應糾正一個錯誤概念，即抗生素并無直接降溫作用，用抗生素的目的是殺傷致病菌，而不是降溫。二、循環(huán)二、循環(huán)嚴重燒傷病人，心率（律）異常變化比較明顯，常見的心率異常是心動過速。在一定范圍內(nèi)，心動過速起到增加血流量的代償作用，以適應燒傷后代謝變化的需要。然而，這種作用若過度或持久出現(xiàn)，則導致心肌氧耗量降低。特別是在增加心臟負擔

7、的情況下，出現(xiàn)代償失調(diào)。當心動過速引起舒張期間隔過短而減少了心肌血流量時，心肌氧合作用降低。心動過速雖可改善心輸出量，但代價較大，一旦發(fā)生心力衰竭，即出現(xiàn)代償失調(diào)和心輸出量減少。繼而發(fā)生心動過緩或心跳停止。故成人心率應盡量維持在140次／分以下。當心動過速合并心室充盈不足時，在注意補充血容量的同時，考慮應用洋地黃和其它藥物。低容量休克最初復蘇階段的主要目的是迅速補充丟失的液體。所以動脈壓測定，成了體液療法是否得當?shù)囊粋€簡便判斷指標。然而

8、，燒傷休克期的體液滲出為漸進性發(fā)展的。其變化規(guī)律已被我們所了解，故燒傷休克的血壓測量不必像其它類型休克那樣反復定時測量。況且四肢燒傷后除袖帶壓迫能加重肢體遠端循環(huán)障礙外，還會因皮膚焦痂使血壓難以測聽。即使測出，所提供的數(shù)據(jù)是否準確也值得懷疑。此外，當前人們對動脈壓的認識還有不少誤解。值得強調(diào)的是動脈壓降低絕非是診斷休克的必要條件，因為壓力和流量不是同義詞，血壓與兩者存在以下等式關系。壓力=流量X阻力或：動脈壓=心輸出量X全身血管阻力根據(jù)

9、上述公式判斷，動脈壓上升不一定說明心輸出量增加，而全身血管阻力增加則起主導作用燒傷后組織水腫明顯，無疑血管阻力也明顯增加。因此，后者是影響血壓準確性的主要因素。理想的測壓方法是連續(xù)監(jiān)測動脈壓的波形，它不僅易發(fā)現(xiàn)機械性故障（如導管中氣泡堵塞），也能觀察動脈波形的外形和升支大小。數(shù)字式壓力表較模式更優(yōu)越，能在較遠位置看清血壓讀數(shù)，包括收縮壓、舒張壓、或平均動脈壓。但是，這種檢查需要在動脈內(nèi)放置導管，屬于創(chuàng)傷性的。超聲波血壓監(jiān)測器和多普勒技術

10、雖然屬于間接測壓方法，但發(fā)展前途可能好于其它方法，若在某些方面加以改進，可進入監(jiān)護室成為監(jiān)護單位的標準檢查項目。監(jiān)測循環(huán)狀況的其它測壓裝置有SWan－Ganz氏漂浮導管和中心靜脈壓（CVP）導管。前者的準確度為臨床提供的信息已遠遠超過后者。通過它可以測定肺動脈舒張壓和嵌入壓，據(jù)此再估計左心室充盈壓。連續(xù)測量肺動脈收縮壓和平均壓可以了解由于缺氧、肺水腫、肺栓塞和肺功能不全等引起航肺血管阻力變化。通過導管還可采集混合靜脈血、測定動靜脈血混合