戒煙門(mén)診登記表

1、1戒煙門(mén)診登記表戒煙門(mén)診登記表填表說(shuō)明：?如果您是吸煙者，并希望戒煙，請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)此表。如果您是吸煙者，并希望戒煙，請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)此表。?請(qǐng)根據(jù)您的情況，在最適合的答案處打√。?本表涉及的所有個(gè)人信息絕對(duì)保密，只用作記錄、評(píng)估及隨訪用途。?在一個(gè)月后，我們還將對(duì)您進(jìn)行隨訪，請(qǐng)您認(rèn)真填寫(xiě)電話號(hào)碼請(qǐng)您認(rèn)真填寫(xiě)電話號(hào)碼，以便我們了解您的戒煙進(jìn)展，幫助您化解可能遇到的問(wèn)題和困難。吸煙者填寫(xiě)：吸煙者姓名：________________________

2、____________________________聯(lián)系電話：________________________________________________________填寫(xiě)日期：年月日醫(yī)生填寫(xiě)：編碼：（省編碼）（醫(yī)院編碼）（戒煙者編碼）隨訪預(yù)約：______年______月______日時(shí)3（1）嘗試過(guò)（2）沒(méi)嘗試1111、你是否使用過(guò)下列產(chǎn)品來(lái)幫助你戒煙？（多選）、你是否使用過(guò)下列產(chǎn)品來(lái)幫助你戒煙？（多選）（1）沒(méi)使用過(guò)（2

3、）鹽酸安非他酮（悅亭）（3）酒石酸伐尼克蘭（暢沛）（4）電子煙（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁貼片（7）中草藥中醫(yī)針灸（8）其他__________1212、你準(zhǔn)備什么時(shí)候戒煙？、你準(zhǔn)備什么時(shí)候戒煙？（1）已經(jīng)開(kāi)始（2）30天之內(nèi)（3）30天之后1313、你這次決定戒煙的最主要原因是、你這次決定戒煙的最主要原因是（1）自身患?。?）關(guān)注自己和家人健康（3）受周?chē)h(huán)境影響（4）其他1414、戒煙者當(dāng)前體重、戒煙者當(dāng)前體重（KgKg）1515

4、、COCO測(cè)量值測(cè)量值（或（或色）色）1616、開(kāi)藥情況（醫(yī)生填寫(xiě)）、開(kāi)藥情況（醫(yī)生填寫(xiě)）（1）未使用藥物（2）鹽酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克蘭________盒（4）中藥盒副（5）其他1717、請(qǐng)與吸煙者共同確定戒煙日期：、請(qǐng)與吸煙者共同確定戒煙日期：____________年____________月____________日請(qǐng)將聯(lián)系電話（用于隨訪）和隨訪預(yù)約時(shí)間記錄在首頁(yè)。請(qǐng)注意：所有完成首診的吸煙者均要在一個(gè)月