河南省建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請(qǐng)表

1、安備字（20）第號(hào)河南省建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請(qǐng)表工程名稱：伊濱區(qū)福民嘉苑小區(qū)二期工程工程地址：洛陽(yáng)市伊濱區(qū)諸葛鎮(zhèn)司馬光路建設(shè)單位（蓋章）：洛陽(yáng)伊濱區(qū)撤村并城規(guī)劃建設(shè)辦公室監(jiān)理單位（蓋章）：河南誠(chéng)安工程管理咨詢有限公司施工單位（蓋章）：許昌騰飛建設(shè)工程集團(tuán)有限公司河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制二○一六年月日填表說(shuō)明一、本表由建設(shè)單位組織如實(shí)填寫，填寫完畢后由建設(shè)單位報(bào)送。二、辦理施工安全監(jiān)督備案時(shí)，隨本表同時(shí)報(bào)送以下材料：1工程項(xiàng)目《建設(shè)工

2、程規(guī)劃許可證》；2工程項(xiàng)目施工單位、監(jiān)理單位中標(biāo)通知書或與建設(shè)單位簽訂的施工、監(jiān)理合同書；3工程項(xiàng)目施工單位資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證書和監(jiān)理單位資質(zhì)證書等；4建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書；5施工準(zhǔn)備情況及相關(guān)施工安全措施、計(jì)劃；6施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；7其他有關(guān)資料。三、涉及企業(yè)質(zhì)資、人員資格等證書（證件）內(nèi)容報(bào)送備案資料時(shí)請(qǐng)?zhí)峤辉皬?fù)印件（企業(yè)加章），原件核驗(yàn)后退回，復(fù)印件由安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)留存。

3、四、本表一式5份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)2份，建設(shè)、施工、監(jiān)理各1份，由安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)隨建筑施工安全監(jiān)督告知書統(tǒng)一編號(hào)，備案審批后與安全監(jiān)督告知書一起發(fā)還申請(qǐng)單位。項(xiàng)目安全監(jiān)理人員李新定總監(jiān)代表13592026949法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專業(yè)分包單位項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人勞務(wù)分包單位項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人注：1、表中房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)欄僅針對(duì)建設(shè)單位為房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)時(shí)填寫。2、表中安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)欄僅施工單位有關(guān)人員填寫。二

4、、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單安全管理措安全管理措施編制情況施編制情況預(yù)計(jì)實(shí)預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間施時(shí)間如涉及請(qǐng)?jiān)谌缟婕罢?qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打√括號(hào)內(nèi)打√一、基坑支護(hù)、降水工程一、基坑支護(hù)、降水工程開挖深度超過(guò)3m（含3m）或雖未超過(guò)3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。（）二、土方開挖工程二、土方開挖工程開挖深度超過(guò)3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。（）三、模板工程及支撐體

5、系三、模板工程及支撐體系（一）各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。（）（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10KNm2及以上；集中線荷載15KNm及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。有（√）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。（）四、起重吊裝及安裝拆卸工程四、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重

6、量在10KN及以上的起重吊裝工程。有（√）（二）采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。有（√）（三）起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸。有（√）五、腳手架工程五、腳手架工程（一）搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。有（√）（二）附著式整體和分片提升腳手架工程。（）（三）懸挑式腳手架工程。有（√）（四）吊籃腳手架工程。（）（五）自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程。有（√）（六）新型及異型腳手架工程。（）六、拆除、爆破工程六、拆除、爆破工程（一）建筑物

7、、構(gòu)筑物拆除工程。（）（二）采用爆破拆除的工程。（）七、其他七、其他（一）建筑幕墻安裝工程。（）（二）鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（）（三）人工挖擴(kuò)孔樁工程。（）（四）地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。（）（五）預(yù)應(yīng)力工程。（）（六）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。（）（七）其他工程（）超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單安全管理措安全管理措

8、施編制情況施編制情況預(yù)計(jì)實(shí)預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間施時(shí)間如涉及請(qǐng)?jiān)谌缟婕罢?qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打√括號(hào)內(nèi)打√一、深基坑工程一、深基坑工程（一）開挖深度超過(guò)5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。有（√）（二）開挖深度雖未超過(guò)5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（）二、模板工程及支撐體系二、模板工程及支撐體系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。（）（二）混凝土模板

9、支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15KNm2及以上；集中線荷載20KNm及以上。（）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700Kg以上。（）三、起重吊裝及安裝拆卸工程三、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程。（）（二）起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。（）四、腳手架