北京殘疾人證申領(lǐng)審批登記表

1、北京市殘疾人證申領(lǐng)審批登記表申請申請姓名張三張三性別□男□女出生日期填寫年填寫年月日月日身份證號11010519民族漢文化程度□博士研究生□碩士研究生□大學本科□大?！踔袑！跫夹！醺咧小醭踔小跣W□識字但未上過學□不識字政治面貌□中國共產(chǎn)黨黨員□中國共產(chǎn)主義青年團團員□民主黨派□無黨派民主人士□群眾戶口性質(zhì)□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)業(yè)婚姻狀況□未婚□已婚□離異□喪偶個人免冠照片（2寸）社區(qū)、村社區(qū)、村委會在委會在相片處加相片處加蓋騎縫公蓋騎縫公章戶籍

2、地地址北京北京省市朝陽區(qū)朝陽區(qū)縣街鄉(xiāng)鎮(zhèn)居村委會樓門樓門號戶籍地郵政編碼必須填寫必須填寫居住地地址北京北京省市朝陽區(qū)朝陽區(qū)縣街鄉(xiāng)鎮(zhèn)居村委會樓門樓門號居住地郵政編碼必須填寫必須填寫固定電話必須填寫必須填寫移動電話電子郵箱聯(lián)系性別□男□女固定電話必須填寫必須填寫□一級□二級□三級□四級□遺傳、先天異常或發(fā)育障礙□白內(nèi)障□青光眼□沙眼□角膜病□視神經(jīng)病變□視網(wǎng)膜、色素膜病變□屈光不正□弱視□外傷□中毒□其他□原因不明□視力殘疾矯正視力：右眼左眼

3、視野：右眼左眼□一級□二級□三級□四級□遺傳□母孕期病毒感染□傳染性疾病□自身免疫缺陷性疾病□全身性疾病□中耳炎□老年性耳聾□早產(chǎn)和低體重□新生兒窒息□高膽紅素血癥□藥物中毒□創(chuàng)傷或意外傷害□噪聲和爆震□其他□原因不明測試耳0.51.02.04.0KHz右耳dBHL左耳dBHL□聽力殘疾本底噪聲dB（A）平均聽力損失：□90dBHL□80dBHL□60dBHL□40dBHL□待診伴隨言語能力情況：□無聽覺言語能力□基本無聽覺言語能力□聽

4、覺言語交流障礙□有一定的聽覺言語能力□一級□二級□三級□四級□唐氏綜合癥□腦性癱瘓□新生兒病理性黃疸□早產(chǎn)、低體重和過期產(chǎn)□腭裂□智力低下□腦梗死□腦出血□腦炎□腦囊蟲病□喉、舌疾病術(shù)后□聽力障礙□帕金森氏病□多發(fā)性硬化□脊髓側(cè)索硬化□腦外傷□產(chǎn)傷□孤獨癥□癲癇□CO中毒□其他□原因不明□言語殘疾障礙類別：□失語□運動性構(gòu)音障礙□器官結(jié)構(gòu)異常所致的構(gòu)音障礙□發(fā)聲障礙□兒童言語發(fā)育遲滯□聽力障礙所致的語言障礙口吃語音清晰度：□≤10%□≤