上半年度醫(yī)療質(zhì)量分析會ppt課件

1、強化質(zhì)量管理，持續(xù)分析改進，保障患者安全,1,,根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的文件精神要求及2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃，結(jié)合《2013年醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量“零缺陷”考核實施細則》，醫(yī)院始終以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的服務(wù)理念和全心全意為人民服務(wù)的宗旨，突出醫(yī)療質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量擺在首要位置，健全和完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系和醫(yī)療規(guī)章制度，深入、扎實開展各項質(zhì)量管理控制工作，為全面推進醫(yī)院各項工作的發(fā)展打下堅實的基礎(chǔ)。下面將我科上半年醫(yī)療

2、質(zhì)量管理工作作如下匯報：,2,一、病歷質(zhì)量：,我科每月對臨床醫(yī)技等科室的門診病歷、在院病歷、存檔病歷和各種檢查申請單、報告單、處方等進行督導(dǎo)檢查，病案室抽調(diào)高年資的醫(yī)師，根據(jù)《病歷病案室抽調(diào)高年資的醫(yī)師，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）的書寫要求，對全院的歸檔病歷進行嚴格細致規(guī)范的檢查書寫基本規(guī)范》（2010年版）的書寫要求，對全院的歸檔病歷進行嚴格細致規(guī)范的檢查，,3,,1—6月份共檢查病歷783份，病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)

3、的84.5%，每份所檢查的在院病歷中，對存在的每一條問題實行單項扣款，1—6月份，共扣款人次69人次，扣款金額2235元，認真落實兌現(xiàn)整改不到位的，復(fù)查后加倍處罰，對優(yōu)秀病歷實行獎勵制度，,4,,1—6月份共獎勵病歷11份，獎勵金額共1100元，對檢查中存在的問題進行分析，及時提出整改意見并反饋到各科室，要求各科室針對存在問題認真分析整改，并將整改情況上報我科。通過多方面、多形式、多層次的檢查，上半年病歷書寫不管是準確性、完整性、還是規(guī)

4、范性都有所提高，具體表現(xiàn)在以下幾方面：,5,,1.住院病案首頁填寫缺項、漏項、錯填、各級醫(yī)師及質(zhì)控護士、責(zé)任護士簽名的現(xiàn)象已明顯減少。2.出院記錄中的“診療經(jīng)過、出院醫(yī)囑”描述已逐漸具體、規(guī)范、完善。3.新入院病人的醫(yī)患溝通，部分科室已經(jīng)對具體的病情進行具體的溝通，并有患者家屬的意見及簽字按手印。,6,,4.病程記錄：多數(shù)醫(yī)師做到了醫(yī)囑、輔助檢查結(jié)果、病情變化均在病程中有記錄及分析。5.部分科室真正體現(xiàn)了上級醫(yī)師查房的內(nèi)容和要求。

5、6.功能科通過當場詢問全科醫(yī)務(wù)人員，對危急值的報告制度及處理流程，危急值項目及范圍已熟悉掌握，人人知曉，知曉率90%以上。,7,,7.內(nèi)科每月出院人數(shù)最多，均按7天內(nèi)歸檔，歸檔率100%。8.精神科三病區(qū)已按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄均有主治醫(yī)師及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案。,8,二、全院病歷書寫普遍存在的共性問題,（一）住院病案首頁及附頁：1.填寫缺項、漏項明顯減少，但部分病歷仍未填寫身份證號碼；

6、2.出院診斷填寫不全或與出院記錄出院診斷不一致、入院病情未填寫或填寫不妥；病程記錄中已出現(xiàn)相應(yīng)的疾病，但其它診斷欄內(nèi)未體現(xiàn)；3.藥物過敏史填寫有誤；部分未做ABO血型；,9,,4.缺各級醫(yī)師及質(zhì)控護士、責(zé)任護士簽名，缺新農(nóng)合專用章。5.病歷中用了抗菌藥物未在附頁中反應(yīng)，進入臨床路徑的病例也未在附頁中反應(yīng)。（二）出院記錄：1.入院情況缺主要體格檢查及精神檢查；,10,,2.住院經(jīng)過缺簡要的診斷經(jīng)過、主要治療用藥名稱、用量、治療過程

7、中并發(fā)癥或不良反應(yīng)等；3.入院診斷與病歷及病程記錄不統(tǒng)一；4.出院醫(yī)囑缺繼續(xù)服用藥物名稱、劑量、用法，用藥過程中需注意事項或需定期復(fù)查化驗的項目、時間。,11,（三）住院病歷：,1.入院時間未記錄到時分；2.現(xiàn)病史中外院做輔助檢查未記錄檢查時間或未加引號與本院檢查相區(qū)別；3.主訴、現(xiàn)病史、既往史及輔助檢查無相關(guān)內(nèi)容支持入院診斷；4.相關(guān)陽性體征描述不準確，有鑒別意義的陰性體征缺項；精神檢查陽性體征缺乏問答式記錄。,12,（四）

8、病程記錄：,1.首次病程記錄時間、醫(yī)患溝通記錄時間、入院風(fēng)險評估記錄時間等與入院時間是同一時間不合理；2.同一天病程記錄時間前后矛盾；同一天同一時間同一時刻記錄兩個病程記錄；提前記錄病程記錄；今天病程記錄中就反應(yīng)明天更改的醫(yī)囑；多數(shù)采用粘貼復(fù)制導(dǎo)致病程記錄和醫(yī)囑前后矛盾。3.入院有風(fēng)險評估的病程記錄，此病人存在相應(yīng)的風(fēng)險，但病程記錄和醫(yī)囑中無具體的干預(yù)措施；,13,,4.醫(yī)患溝通記錄不規(guī)范（男性患者寫“閉經(jīng)”等）、缺患者家屬簽字；部

9、分病例醫(yī)患溝通記錄均使用同一個模塊，沒有對具體病情進行具體溝通；特別是長期住院病歷醫(yī)患溝通仍然沒有患者簽字按手?。淮蠖鄶?shù)科室住院患者只有患者入院時的溝通記錄，但入院后輔助檢查明顯異常、特殊檢查及特殊治療等未進行醫(yī)患溝通。,14,,5.極少數(shù)醫(yī)生的病歷，病程記錄長期不寫，不及時打印，醫(yī)囑長時間不簽字。6.三級醫(yī)師查房制：科主任或上級醫(yī)師查房未標記查房醫(yī)師的姓名及職稱，未記錄具體診斷及治療用藥情況；用藥調(diào)整劑量、重要醫(yī)囑更改未在病程中分析

10、記錄；病程記錄中用藥記錄與醫(yī)囑不一致；重要的治療措施未在病程中反應(yīng)；使用抗菌藥物分析、具體用藥名稱、劑量、用法等記錄；,15,,缺對輔助檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見記錄；輔助檢查結(jié)果未在病程中記錄；缺對檢查結(jié)果異常治療后復(fù)查；醫(yī)囑中開的各種檢查量表及治療項目未在病程中反應(yīng)；出院病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄；病歷修改處缺修改醫(yī)師簽名及修改日期。,16,,7.輔助檢查：有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告（如血常規(guī)、免疫及大小便常規(guī)化驗結(jié)果）；有

11、標題無內(nèi)容；檢驗報告單、檢查單未歸類。8.醫(yī)囑單缺停止日期及醫(yī)護人員簽名；知情同意書、各種量表及各種治療項目填寫缺項、漏項、缺醫(yī)師簽名；量表及治療項目記錄次數(shù)與醫(yī)囑次數(shù)不一致。,17,,18,全院病歷質(zhì)量存在問題分析表,19,三、核心制度及相關(guān)法律法規(guī)落實情況：,三級醫(yī)師查房制 、醫(yī)患溝通制度 、會診制度、醫(yī)囑制度、危急值報告制度 、交接班制度、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理條例、精神衛(wèi)生法等對每科進行紙質(zhì)考試，發(fā)放試卷60分

12、，考試結(jié)果均為合格。,20,四、醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題：,1.各種登記不全：科室醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本登記不全，部分臨床科室未落實會診制度。2.科室醫(yī)療質(zhì)量控制工作未按要求開展質(zhì)控工作，每月下發(fā)的醫(yī)療質(zhì)量整改通知，未組織召開專題會議，認真梳理，制定整改措施進行整改。整體上各科室未能很好地開展質(zhì)控工作，時有時無，缺乏全程追蹤管理，部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)控的抵觸及依從性差，也導(dǎo)致一些相同的問題重復(fù)發(fā)生，無法根除。,21,各種登記本存在問題分析表

13、,22,,4.科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不到位：有些科室完全沒有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有些科室的培訓(xùn)僅限于文字記錄，培訓(xùn)沒有實實在在的落實。5.部份科室醫(yī)院下發(fā)的重要文件及重要規(guī)章制度至今仍未組織學(xué)習(xí)，核心制度落實不到位。6.臨床路徑工作開展太差，沒有嚴格按照衛(wèi)生部下發(fā)的五個臨床路徑文本實施規(guī)范性的操作，有少數(shù)科室至今仍未開展。,23,因果圖（魚刺圖）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24,五、整改措施,1.要求各科室質(zhì)控小

14、組嚴把質(zhì)量關(guān)，每份病歷主管醫(yī)師應(yīng)認真書寫，進行自我質(zhì)控，質(zhì)控醫(yī)師要用心檢查，科主任須嚴把質(zhì)量關(guān)，只有這樣病歷質(zhì)量才能不斷提高，才能真實地反映患者的病情，醫(yī)療質(zhì)量才有保證。,25,,2. 科室應(yīng)加強質(zhì)控力度，針對重點問題，采取相應(yīng)措施。特別是對重點環(huán)節(jié)、重點崗位著重檢查，分析現(xiàn)狀并落實整改。對提出的整改措施，科室有能力解決的，應(yīng)及時解決。有困難的，及時上報職能科室提請解決。,26,,3.加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展醫(yī)療法規(guī)、新技術(shù)、新知識的培訓(xùn)。加

15、強對核心制度內(nèi)容的熟練掌握，認真查找存在的醫(yī)療安全隱患，科室對職能管理部門提出的整改措施，應(yīng)積極響應(yīng)和落實，著力提高病歷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量。4.嚴格按照診療常規(guī)進行診療工作；嚴格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，科內(nèi)進行本科室的常見急重癥病人搶救流程強化培訓(xùn)。,27,,5.對科室所有醫(yī)務(wù)人員進行《病歷書寫基本規(guī)范》(2010年版)的培訓(xùn)，使大家熟知各項病歷文書的書寫，并運用到實際工作當中，知曉率達100%。保持病歷甲級率90%，減少乙級病歷、杜絕丙級病

16、歷，降低病歷返修率。,28,六、下一步醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理工作計劃,1.進一步加強臨床各科的檢查、指導(dǎo)和督導(dǎo)；要求科室做到有計劃、有安排、有布置、有檢查、有兌現(xiàn)、有落實。2.各臨床科室主任要經(jīng)常督促和檢查科內(nèi)醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和終未質(zhì)量管理，按三甲標準要求落實。3.各科室質(zhì)控小組及質(zhì)控醫(yī)師，嚴格質(zhì)控每份病歷，每月堅持召開一次醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作專題會，把質(zhì)控工作做到經(jīng)?；?、制度化、規(guī)范化。,29,,4.進一步加強醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識

17、、安全意識、服務(wù)意識的教育；不斷強調(diào)各種醫(yī)療登記的重要性，促進和完善各種登記及痕跡管理資料。5.進一步加強醫(yī)務(wù)人員專業(yè)理論和操作技能的學(xué)習(xí)，特別是病歷書寫基本規(guī)范，處方書寫基本規(guī)范的訓(xùn)練，不斷提高實際工作能力。,30,,6.加強重點部門及重點崗位的管理（急診科、重癥病房、危急重病人、有創(chuàng)診療操作）。 重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改。7.醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科嚴格按照年初制定的工作計劃，定期或不定期的到科室進行監(jiān)督檢查指導(dǎo)，堅持

18、做到月考核、月反饋、月整改、月獎懲。,31,,8.按照《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版），重點抓好病歷中“病案首頁的規(guī)范填寫、新入院病人風(fēng)險評估、醫(yī)患溝通記錄、三級醫(yī)師查房、抗菌藥物合理使用、住院時間超過120天的評估記錄、出院記錄的規(guī)范填寫、出院持續(xù)服務(wù)計劃”等內(nèi)容。并嚴格按照“曲靖市第三人民醫(yī)院2013年醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量‘零缺陷’”考核實施細則，獎優(yōu)罰劣。,32,需要統(tǒng)一的幾個問題,1.首次病程記錄中：缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認

19、診療方案屬乙級病歷；住院醫(yī)師書寫的病歷由主治醫(yī)師簽名確認，那么主治醫(yī)師書寫應(yīng)由哪一級的醫(yī)師來簽名確認？2.日常病程記錄中：對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄；而在上級醫(yī)師查房記錄中：主任醫(yī)師及副主任工程師每周至少查房一次，就意味著每次書寫的都是上級醫(yī)師查房記錄，沒有主管醫(yī)師自己的病程記錄。,33,,3.出院記錄中：出院記錄在病人出院后24小時內(nèi)完成，由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審核簽名；那么主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師書寫的出院記錄