護(hù)理文書常見(jiàn)問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施ppt課件

1、護(hù)理文書常見(jiàn)問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施,PICU 劉莉娜,主要內(nèi)容,護(hù)理文書的概念及意義 護(hù)理文書書寫存在的常見(jiàn)問(wèn)題常見(jiàn)問(wèn)題原因分析護(hù)理文書書寫改進(jìn)方法與措施,現(xiàn)狀,近年來(lái)，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)，是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)

2、中唯一的舉證資料，在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。,護(hù)理文書總體法律評(píng)價(jià),好的護(hù)理記錄可以印證醫(yī)師病歷內(nèi)容，彌補(bǔ)醫(yī)師病歷的不足。好的護(hù)理病歷可以成為護(hù)理人員保護(hù)自身合法權(quán)益的重要證據(jù)。存在問(wèn)題的護(hù)理文件在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師、護(hù)士的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療、護(hù)理工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療、護(hù)理工作中確實(shí)存在問(wèn)題。,概念,護(hù)理文書是

3、指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。,意義,護(hù)理文書常見(jiàn)問(wèn)題,體溫單,點(diǎn)不圓、線不直、連線錯(cuò)誤繪制失真或遺漏 項(xiàng)目漏填、記錄不準(zhǔn)確 入院時(shí)間、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院等未按規(guī)范填寫或漏填基礎(chǔ)知識(shí)掌握不夠,醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，醫(yī)囑是否執(zhí)行？ 例如：曾有某患者家屬狀告護(hù)士輸液中未給患者用&

4、#215; ×藥。,醫(yī)囑單,執(zhí)行無(wú)效醫(yī)囑無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)寫的醫(yī)囑，必須由上級(jí)醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,醫(yī)囑單,執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，不能做到誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時(shí)間習(xí)慣為8am導(dǎo)致處理醫(yī)囑時(shí)間跨度大,醫(yī)囑單,醫(yī)囑不準(zhǔn)確、口頭醫(yī)囑，護(hù)士盲目執(zhí)行盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記又不及時(shí)準(zhǔn)確，一般有糾紛，護(hù)士無(wú)法提供有效證據(jù)為自己辯護(hù)。 礙于情面，不講原則

5、，對(duì)有疑問(wèn)醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。如某醫(yī)院一位患者體溫39℃，護(hù)士通知醫(yī)師，醫(yī)師口頭醫(yī)囑注射安痛定3ml，護(hù)士未堅(jiān)持讓醫(yī)師先開(kāi)醫(yī)囑后執(zhí)行的要求，當(dāng)注射發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后，醫(yī)師不承認(rèn)有過(guò)此項(xiàng)口頭醫(yī)囑，護(hù)士責(zé)任。,醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)簽為皮試結(jié)果時(shí)間，而不是做皮試時(shí)間。 醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑后未及時(shí)通知護(hù)士，或?qū)π杼幚淼尼t(yī)囑標(biāo)記不明，從而導(dǎo)致漏執(zhí)行醫(yī)囑,入院評(píng)估單,項(xiàng)目多容易出現(xiàn)漏項(xiàng)評(píng)估單與護(hù)理記錄不相吻合入院后主要護(hù)理措施未寫飲

6、食沒(méi)有實(shí)際評(píng)估病人，編造或抄襲醫(yī)生記錄,壓瘡評(píng)估單,評(píng)分≤20分漏填預(yù)報(bào)日期及壓瘡預(yù)報(bào)登記本評(píng)估時(shí)機(jī)未寫“再評(píng)估”評(píng)分≤20分有評(píng)分無(wú)措施與病人實(shí)際情況不符,活 動(dòng) 能 力,,（4）活動(dòng)自如（可起床到處行走） （3）步行需要扶助（需要人或物輔助下床行走）（2）能夠坐起（能夠起床坐椅或床上坐起）（1）長(zhǎng)期臥床（長(zhǎng)期臥床不能起坐）,活 動(dòng) 度,（4）完全能動(dòng)（完全自主活動(dòng)四肢）（3）有些限

7、制（四肢活動(dòng)有些限制，可自行翻身）（2）極度限制（四肢有微細(xì)活動(dòng)，但不能自行翻身）（1）不能活動(dòng)（四肢完全沒(méi)有活動(dòng)能力）,護(hù)理記錄單,眉欄頁(yè)碼漏填小結(jié)、總結(jié)未畫線或徒手畫線記錄涂改、字跡潦草、漏字或有錯(cuò)別字 “口周無(wú)發(fā)紺”改成“口周發(fā)紺”、“病重”改成“病危”“囟”寫成“囪”，“外露”寫成“外漏”隨意縮減字，如“靜推”、“神清”字跡潦草，無(wú)法辨認(rèn)，不知所云,護(hù)理記錄單,主觀臆斷、造假未測(cè)生命體征而有數(shù)據(jù)記載未

8、觀察術(shù)口敷料，想當(dāng)然的記錄為清潔干燥記錄病人呼吸急促而無(wú)相應(yīng)數(shù)值、體征沒(méi)有親自觀察病人，盲目參考上一班記錄進(jìn)行書寫,護(hù)理記錄單,對(duì)主觀、客觀的判斷易混淆如護(hù)理記錄中出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音，右下肺哮鳴音”“術(shù)中順利，安返病房”“精神尚可”、“口唇稍發(fā)紺”、“前囟稍凹陷”,客觀性資料,客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。 客觀性病例資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢

9、查、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。,主觀性資料,主觀資料是護(hù)理對(duì)象對(duì)自己健康問(wèn)題的體驗(yàn)和認(rèn)識(shí)，是一種主觀感覺(jué)。 主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論，即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。,護(hù)理記錄單,病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒(méi)有進(jìn)行效果評(píng)價(jià)重治療輕護(hù)理記錄且回憶性記錄腰穿術(shù)后本班或下一班未記錄

10、術(shù)口敷料情況肛周皮膚潮紅轉(zhuǎn)科后未再動(dòng)態(tài)觀察及記錄記錄“停鼻飼”卻未記錄拔胃管時(shí)間體位的記錄時(shí)有時(shí)無(wú)記錄時(shí)間與病情變化時(shí)間不區(qū)分,護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄泛化，無(wú)?？铺攸c(diǎn)護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個(gè)性化病情記錄中沒(méi)有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn) ，缺乏有價(jià)值的東西如有出血傾向病人未關(guān)注穿刺部位、皮膚、消化道有無(wú)出血神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人未動(dòng)態(tài)記錄神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉病人未記錄大便的性狀和量,護(hù)理記錄單,缺少必要的記錄內(nèi)容 對(duì)特殊用藥（如氯化鉀、甘

11、露醇等）無(wú)觀察記錄 對(duì)轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出的病人未做好病情小結(jié)危重病人突然出院未寫明原因普通病人留置尿管未行尿道護(hù)理，鼻飼病人未觀察奶量消化情況,護(hù)理記錄單,醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾 醫(yī)生和護(hù)士出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致 如醫(yī)生病程寫“四肢肌張力增高”而護(hù)記寫“四肢肌張力正?！?其他,病室交班本眉欄缺項(xiàng)病人數(shù)有出入轉(zhuǎn)科病人未標(biāo)明或書寫不規(guī)范需交下班處理的事項(xiàng)未記錄下班前忘記總結(jié),其他,住院首頁(yè)及臨床入境漏簽名各類登

12、記本存在的共性問(wèn)題：日期、眉欄漏填涂改多、字跡潦草只做不記，如：插管拔管忘登導(dǎo)管登記本帳物不符,護(hù)理文書常見(jiàn)問(wèn)題,原因分析,護(hù)士法制觀念淡薄 缺乏自我保護(hù)的意識(shí)  沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。醫(yī)護(hù)之間缺少溝通 個(gè)別醫(yī)生對(duì)開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。,理論知識(shí)不扎實(shí)  部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平

13、較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。責(zé)任心不強(qiáng)  個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。,被動(dòng)護(hù)理，缺乏思考 機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，不習(xí)慣動(dòng)腦思考，知其然不知其所以然，工作處于被動(dòng)狀態(tài)護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊 不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。,護(hù)理文書常見(jiàn)問(wèn)題,改進(jìn)方法與措施,改進(jìn)方法與

14、措施,轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí) 醫(yī)護(hù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。,改進(jìn)方法與措施,醫(yī)護(hù)之間多溝通  醫(yī)護(hù)通過(guò)溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。 加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn) 提高觀察病情的能力,改進(jìn)方法與措施,加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)  提高護(hù)士的記錄意識(shí)和記錄水平對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)