臨床評價——一個連續(xù)過程

1、臨床評價——一個連續(xù)的過程,汪瑩瑩委托胖胖,評價的目的,評價的目的在于：確定患者能獨(dú)立地做什么，是如何做，他還不能做那些。為制定治療計劃，找出妨礙患者進(jìn)行某些活動或以正常方式運(yùn)動的問題。為了能夠經(jīng)常對比，以便在必要時調(diào)整治療。為其他治療師能繼續(xù)有效地治療該患者提供充分的資料。為進(jìn)一步治療或統(tǒng)計目的，正確地記錄患者的狀況。,正確評價的建議,根據(jù)患者的主動運(yùn)動來確定現(xiàn)在能做什么和目前的障礙。不同的康復(fù)或恢復(fù)階段，有很大的差異。

2、從第一次接觸患者就應(yīng)觀察，這是一個連續(xù)的過程，可能要經(jīng)過更長的時間才能顯露出來一些重要的變化。評價要與治療聯(lián)系在一起，要根據(jù)患者的主要問題來制定計劃。評價是整個治療中不可分割的一部分，而不是一個單獨(dú)的部分。在治療期間，要不斷的進(jìn)行評價和再評價?；颊咭欢ㄒ┲孢m的衣物，以便作出正確的評價。要和患者多溝通，要以他能理解的方式說話，這可使整個評價更為準(zhǔn)確。,直接觀察,我們以一個左側(cè)偏癱的患者為例。此患者行走時，盆骨明顯向右側(cè)移伴右膝

3、屈曲。左腿向前擺動，卻左臂也向前移動?；颊叩耐纫郧餐\(yùn)動向前邁步，他的盆骨后縮并上提，伴髖外展外旋，腳因脛前肌強(qiáng)烈收縮而被拉成旋后。上肢呈屈曲聯(lián)合反應(yīng)，尤其是遠(yuǎn)端，手指強(qiáng)有力地屈曲，拇指內(nèi)收屈曲，前臂旋后而不是屈曲模式常見的旋前。,病史,與患者交談以獲取簡短的病史，同時仔細(xì)觀察患者的聲音和面部表情。如患者無法言語，應(yīng)有了解他的人在場以提供必要的的信息。在聽取患者訴說時，要了解患者是否了解自己的障礙，對預(yù)后是否清楚。能否接受新

4、的生活方式。治療目標(biāo)與患者的要求加以比較非常重要。將兩者結(jié)合起來形成一個較為實(shí)際的目標(biāo)。,肌張力、關(guān)節(jié)活動度和肌力的評價,通過對患者肌張力、關(guān)節(jié)活動度和肌力的評價來了解患者的現(xiàn)狀。根據(jù)對患者肌張力、關(guān)節(jié)活動度和肌力的評價來制定治療目標(biāo)。,全面評價,從患者的頭部、軀干、上肢、下肢、坐、站、重心轉(zhuǎn)移與平衡反應(yīng)、步行、理解力、面部、言語、進(jìn)食、感覺、功能性活動能力、休閑活動和愛好等方面來全面評價，以便能更準(zhǔn)確的對患者制定目標(biāo)。,頭部,此項(xiàng)

5、目中不必回答所有的問題，只需記錄一些有意義的問題。仰臥位：患者的頭在休息時是否位于中立位，或傾斜或轉(zhuǎn)向一側(cè)？頭部是否持續(xù)屈曲？頭是否向后使勁壓在檢查床上？患者能否糾正頭的位置并能自由地轉(zhuǎn)頭？能否抬起頭看自己的腳？治療師在向不同方向被動活動患者的頭部時是否有阻力？患者自己能否自動支持頭部重量？頸部是否有結(jié)構(gòu)性關(guān)節(jié)活動度受限？坐位：觀察患者頭部的位置，然后檢查頭能否自由活動。被動活動時有無阻力？站立位：站立位做同樣的檢查。,軀干,仰臥

6、位：患者仰臥時身體是否對稱？是否有一側(cè)短縮？肚臍是否在中線？骨盆是否偏轉(zhuǎn)？腰椎呈固定前凸嗎？若如此，能通過屈能和傾斜骨盆被動糾正嗎？可以充分地被動旋轉(zhuǎn)上部和下部軀干嗎？患者向兩邊都能翻身嗎？能從仰臥位翻身到俯臥位，再從任何一側(cè)返回到仰臥位嗎？他是如何做的？患者不用手能從臥位坐起來嗎？坐位：患者能否保持軀干直立，還是以駝背的姿勢坐？軀干是否對稱？他能主動向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)軀干嗎？被動旋轉(zhuǎn)軀干是否有阻力？下部軀干能側(cè)屈嗎？站立位：軀干采

7、取什么體位？患者能選擇性活動其軀干嗎？例如骨盆前后傾斜而保持胸椎不動?；颊吣苄D(zhuǎn)骨盆而上部軀干不動嗎？,上肢,仰臥位：上肢在休息時采取什么體位？患者能以正常運(yùn)動模式隨意活動上肢嗎？如果不能，請說明其運(yùn)動模式。向不同方向被動活動上肢時是否有阻力？當(dāng)患者用力、打呵欠或咳嗽時，臂是否有不隨意運(yùn)動？如果有，是什么運(yùn)動模式？上肢肌張力的改變是否與頭部的轉(zhuǎn)動方向有關(guān)？在痙攣解除之后，上肢關(guān)節(jié)是否存在攣縮？向不同方向的運(yùn)動是否出現(xiàn)疼痛？俯臥位：患

8、者能否將其上肢向前放？上肢在這種體位有過度屈曲？嗎？在這種體位能充分上提雙肩并伸肘嗎？能用肘部支持體重嗎？能用伸直的雙臂支持體重嗎？坐位和站位：仰臥和俯臥位做的檢查也應(yīng)在患者坐位和站位做。許多患者在臥位支持充分的情況下具有相對較好的運(yùn)動，而某些問題只能在患者抗重力保持自己直立，同時維持平衡時才能見到。 了解患者實(shí)際上如何用手更為重要。在自由鍛煉的情況下檢查不同的運(yùn)動，不能提供患者在完成一項(xiàng)作業(yè)活動時可能發(fā)生的信息。應(yīng)該讓患者做一種日

9、?；顒?，這種活動正常情況下需要用兩只手。,下肢,仰臥位：用檢查上肢的類似方法進(jìn)行主動和被動運(yùn)動檢查。并且，隨后的檢查患者取俯臥位。俯臥位：患者在不屈艦的情況下能否主動屈膝？被動屈膝是否有阻力？屈膝時，能是否也屈曲？如果把膝關(guān)節(jié)屈起，患者能否保持屈曲位？坐位：患者在坐位向不同方向主動運(yùn)動其下肢，如將一側(cè)大腿放到對側(cè)大腿上。治療師也可被動活動患者的下肢，了解有無阻力或活動度受限？站立位：患者向不同的方向提起下肢，在患者用偏癱腿邁步或踢

10、球時可以進(jìn)行觀察。治療師還可以通過被動活動患者的下肢感覺有無阻力。,坐,患者不用幫助能否從臥位坐起來？他是如何做的？坐位時軀干是否彎曲？是否向后傾倒？是否更多地向一側(cè)傾斜？臀部兩側(cè)負(fù)重是否相同？軀干旋轉(zhuǎn)嗎？是否有一側(cè)肩部或骨盆被拉向后？一側(cè)肩較另一側(cè)低嗎？雙下肢能否正常地以屈曲姿勢懸在床邊或椅邊？還是伸膝，表現(xiàn)為肌張力過高？坐位平衡如何？使患者向一側(cè)移動時，他有正常的平衡反應(yīng)嗎？患者主動或被動活動其頭部、上肢或下肢時能坐穩(wěn)嗎？患者傾

11、倒時能否重新坐正？,站立,患者如何從坐位站起？是否用力向后挺以維持直立姿勢？是否多從一側(cè)站立？站起后雙下肢負(fù)重是否相等？抗重力站起時，姿勢是否變差？例如：他多采取什么姿勢？骨盆是否向前、向后或向側(cè)方傾斜？由于用力維持直立姿勢，身體其它部位是否出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)？在患者努力保持身體直立姿勢時，健側(cè)是否存在過度活動？患者是否需要躁部支持或戴支具才能站立？如果需要，那么沒有支具他將怎么辦？他能不用幫助戴上支具嗎？,重心轉(zhuǎn)移與平衡反應(yīng),坐位：患者

12、能否不用上肢支持將重心轉(zhuǎn)移到一側(cè)，并抬起對側(cè)下肢，對側(cè)下肢能自由活動嗎？患者的腿能反應(yīng)性地或自動地抬起來嗎？在重心轉(zhuǎn)移到一側(cè)時，頭部能否自由活動并調(diào)整至直立位？當(dāng)重心轉(zhuǎn)移到一側(cè)時，軀干是否適當(dāng)?shù)厣扉L和縮短？站立：患者能否將重心轉(zhuǎn)移至一條腿上，支撐腿是過伸還是屈曲？他能單腿站立，并活動另一條腿嗎？在邁步的體位，患者能否輕松地將重心從前腿移到后腿？他能向側(cè)方、前方或后方邁一步以重新獲得平衡嗎？當(dāng)治療師把手輕放在患者肩上以掌握患者行走方向時

13、，患者能迅速地、容易地采取自動邁步頻率跟著走嗎,步行,確切地描述步行是困難的，最好的辦法可能是描述與正常步行的差異。盡可能清楚地記錄步行模式，同時也要描述患者靠什么步行更容易，步行的速度、節(jié)律和步幅。步寬和腳在地上的位置也應(yīng)該記錄?；颊哓?fù)重膝是否過伸，擺動期骨盆是否上提或膝是否能屈曲，這些都是步態(tài)分析的關(guān)鍵因素。分開描述，先描述負(fù)重期然后再描述擺動期，這樣描述步態(tài)可能更清楚。上肢的擺動是患者步行的自由程度和扭轉(zhuǎn)是否發(fā)生的良好指標(biāo)。手臂

14、在步行中是否采取屈曲的姿勢，是因?yàn)槁?lián)合反應(yīng)還是因?yàn)榛颊吲Ρ３制胶舛鸬?？患者步行時頭能否自由活動，他能邊走邊談嗎？能否到戶外自由行走，甚至在不平的地面上行走？能否在交通繁忙的街上行走，并毫不猶豫地通過人行道？在無過度疲勞的情況下，患者大概能走多遠(yuǎn)？患者步行時需要支持嗎？是否需要別人的幫助，是否需要手杖或腋杖，以及是否穿戴踝足矯形鞋或踝支具？患者能光腳行走嗎？上下樓梯：患者能否上、下樓梯？他能以正常方式，即一步一個臺階上、下樓梯嗎

15、？不扶樓梯的扶手，他能上下樓梯嗎？從地上站起來：患者在不用幫助的情況下能坐到地上嗎？他是怎樣做的？他能從臥位通過跪位再站立起來嗎？他需要什么支持？,理解力,患者能否理解語言指導(dǎo)，或只是在熟悉的環(huán)境中模仿或猜測要他做什么？例如一個茶杯和一把勺子來檢查，治療師給他一個包括兩部分內(nèi)容的指令，叫他用勺子做非常規(guī)的事。例如：“拿起勺子，在放下它之前用它敲茶杯。”患者的反應(yīng)可以反映出在治療中理解指令的能力。治療師常在說“把手伸給我”的同時，自己

16、已將手伸出去期待著，患者反應(yīng)正確，治療師可能認(rèn)為患者已完全理解，實(shí)際上，患者理解語言的能力常常被過高地估計，因?yàn)樗邮芰朔钦Z言信號的提示。在熟悉的環(huán)境中簡單的指令就行，在不熟悉的場景中語言就更為重要了。還應(yīng)該記住，失語涉及到語言交流的所有方面，即，說話、理解、書寫、閱讀，重要的是要區(qū)分存在的問題。,面部、言語和進(jìn)食,在聽取患者主訴病史時，治療師就已對患者言語能力和面部表情變化有了大概的了解。此外：患者的體位是否影響發(fā)音；因?yàn)楫惓?/p>

17、力影響言語；神經(jīng)肌肉功能異常使其言語含糊不清?；颊吣茏笥彝瑯拥匾苿由囝^嗎？能伸出舌頭并上下運(yùn)動嗎？如果不能，說明患者的舌頭在口腔內(nèi)也不能做這些運(yùn)動。能用舌尖反復(fù)快速頂起頰部以及抵在前上齒的后面嗎？患者吃、喝有無障礙？患者的問題常常是在口腔內(nèi)移動食物準(zhǔn)備吞咽，但食物并沒有咽下去。治療師向患者的親屬詢問患者存在的問題極其重要，因?yàn)榛颊叱；卮鹚M(jìn)食沒有問題，很少提及他每天不容易進(jìn)食和飲水。所以治療師應(yīng)該在患者實(shí)際進(jìn)食時觀察他，這樣治療師才

18、能正確評價患者是如何進(jìn)食的并記錄下觀察結(jié)果。,,. 患者的牙齒和口腔是否清潔？或有許多食物殘渣？檢查方法是，治療師和患者同時各吃一塊餅干，當(dāng)治療師吃完并全部咽下去后，檢查患者的口腔，看患者是否還有餅干殘渣遺留在口腔內(nèi)或咽喉處?；颊吣芊袢菀?、快速地發(fā)輔音‘t”, “ g ”和“k ” ？患者首先需將其舌尖抵在前上齒的后面，然后抬高舌后部。這些運(yùn)動不僅對說話時發(fā)聲清晰是必需的，對食物后送以便吞咽也是必需的。--許多偏癱患者缺乏面部表情

19、或有不適當(dāng)?shù)拿娌勘砬?。結(jié)果，他們可能被認(rèn)為是抑郁，沒有活力或不友好。尤其是流涎或食物殘渣留在唇上或下頰。面部和口腔的運(yùn)動、張力和感覺只要存在障礙，改善這些運(yùn)動的活動就應(yīng)包括在治療范圍內(nèi)，不管它們看起來有多么輕。,感覺,所有的感覺檢查都應(yīng)在患者看不見的情況下進(jìn)行。治療師應(yīng)做下例檢查：1 ．觸、壓覺和溫度覺：治療師僅用手觸摸患者的不同部位并且說“你能感覺到我觸摸你這里了嗎？”是不夠的。對治療師的每次觸摸，患者不僅應(yīng)知道是否觸摸，還應(yīng)該告訴

20、治療師被觸摸或被壓的確切部位。2 ．位置覺：患者應(yīng)說出關(guān)節(jié)被移動的方向或被擺放的位置。治療師將其患肢擺成一定體位，然后患者再將其健肢模仿成同樣的體位。該檢查可以兩種方式進(jìn)行：在治療師將患肢擺放在某一體位的同時，患者移動其健肢成同樣體位。治療師將患肢置于一種體位之后，再讓患者用健肢模仿該體位。,,3 ．實(shí)體覺：患者能用手辨認(rèn)出一個熟悉的物體嗎？感覺檢查始終是一個復(fù)雜的活動，因?yàn)槠c患者可能由于其它原因，并非感覺差而影響檢查結(jié)果。檢

21、查首先在患者能看到的情況下進(jìn)行，直到他清楚地知道需要他做什么及怎樣做。然后在看不見的情況下開始正式的感覺檢查。檢查并不能真正確切地查出感覺上的很多差異?；颊叨寄懿煌潭鹊馗兄繕?biāo)，所以事實(shí)上沒有純運(yùn)動性中風(fēng)，只是感覺障礙的程度不同。,功能性活動能力,治療師必須記錄患者完成常規(guī)的日常生活活動的能力。治療師應(yīng)全面評價患者的個人衛(wèi)生，穿衣和進(jìn)食，以及記錄各項(xiàng)活動所需的時間。為避免評價誤差，應(yīng)在患者做這些活動時直接觀察，可以發(fā)現(xiàn)患者的其它障

22、礙。記錄患者的職業(yè)、年齡可以給治療師提供患者在偏癱前的生活情況的印象及何種刺激有助于患者治療。這些信息也是患者生活方式的指南和康復(fù)的期望。,休閑活動和愛好,生活質(zhì)量并不只取決于是否每天都去工作，相當(dāng)多的人已經(jīng)為他們自己創(chuàng)造了新生活，接受新的技能和興趣。因此，治療師理所當(dāng)然地要確定患者在中風(fēng)前的興趣，以便根據(jù)患者的個人興趣和能力，建議和幫助患者找出將來樂意從事的新的休閑活動。經(jīng)驗(yàn)表明，大部分患者愿意接受一種新的運(yùn)動或愛好，一種他們在