2010年自考管理系統(tǒng)中計算機應用串講資料

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是多種原因所致的腦底或脊髓表面血管破裂出血進入蛛網(wǎng)膜下腔引起，它并非一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)，其中70%80%屬于外科范疇。臨床將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見原因有先天性動脈瘤、腦血管畸形、高血壓動脈硬化，發(fā)病前多有情緒激動、咳嗽等誘因，各年齡均可發(fā)病，好發(fā)于3060歲，女性多于男性。蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血疾病概述疾病概述蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓

2、表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，危急臨床還可見因腦實質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又有外傷性，蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中的%，占出血性腦卒中的%。蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病原因發(fā)病原因引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因是先天性顱內(nèi)動脈瘤和血管畸形，其次，為高血壓腦動脈粥樣硬化顱內(nèi)腫瘤血液病各種感染引起

3、的動脈炎腫瘤破壞血管顱底異常血管網(wǎng)癥(moyamoya病)，還有一些原因不明的蛛網(wǎng)膜下腔出血，是指經(jīng)全腦血管造影及腦CT掃描未找到原因者。病因中粟粒樣動脈瘤約占75%年，發(fā)病率610萬，動靜脈畸形約占10%，多見于青年人90%以上，位于幕上，腦底異常血管網(wǎng)(Moyamoya病)占兒童SAH的20%原因不明占10%，一般認為30歲以前發(fā)病者多為血管畸形，40歲以后發(fā)病者多為顱內(nèi)動脈瘤破裂，50歲以上發(fā)病者則往往因高血壓腦動脈硬化及腦腫瘤引

4、起。另外吸煙飲酒與蛛網(wǎng)膜下腔出血密切相關(guān)，國外動物實驗證明形成動脈瘤有3個因素：Willis環(huán)壓力高血壓和血管脆性增加，吸煙能影響這3個因素引起血壓急性升高，在3h后逐漸回落，與臨床所見的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)生幾率在吸煙后3h內(nèi)最高相吻合，吸煙還可激活肺巨噬細胞活性，促進水解酶釋放，可引起肺損害與腦血管脆性，增加從而增加蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險率，大量飲酒可能引起高血壓或其他包括血凝機制和腦血流之改變，可加速促發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，有人報道過量飲

5、酒者蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率是非飲酒者的2倍。蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病機制發(fā)病機制主要病變部位，85%90%的先天性粟粒樣動脈瘤位于前循環(huán)，是血管壁分叉處發(fā)育薄弱形成多為單發(fā)，約20%的病例為多發(fā)多位于兩側(cè)相同血管(鏡相動脈瘤)。大體與鏡下病理變化，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔使腦脊液染血部分或全腦表面呈紫紅色，紅細胞沉積于腦池腦溝，因而染色更深出血量大腦表面可有薄層血凝塊覆蓋腦底部，腦池腦溝等處可見血凝塊映機體代謝狀態(tài)，而且反映病情的嚴重

6、程度，血糖越高，應激性潰瘍，代謝性酸中毒，氮質(zhì)血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率越高，預后越差。2、腦脊液均勻一致血性的腦脊液是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要指標，注意起病后立即腰穿，由于血液還沒有進入蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液往往是陰性，等到患者有明顯腦膜刺激征后，或患者幾小時后腰穿陽性率會明顯提高，腦脊液表現(xiàn)為均勻一致血性，無凝塊。絕大多數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦脊液壓力升高，多為200～300mmH2O，個別患者腦脊液壓力低，可能是血塊阻塞了蛛網(wǎng)膜下腔之故。腦脊液中

7、蛋白質(zhì)含量增加，可高至1.0gdl，出血后8～10天蛋白質(zhì)增加最多，以后逐漸減少，腦脊液中糖及氯化物含量大都在正常范圍內(nèi)。蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦脊液中的白細胞在不同時期有3個特征性演變過程，①6～72h腦脊液中以中性粒細胞為主的血細胞反應，72h后明顯減少，1周后逐漸消失。②3～7天出現(xiàn)淋巴單核吞噬細胞反應，免疫激活細胞明顯增高，并出現(xiàn)紅細胞吞噬細胞，③3～7天腦脊液中開始出現(xiàn)含鐵血黃素吞噬細胞，14～28天逐漸達到高峰。影像學檢查影像學檢

8、查腦CT掃描或MRI檢查：臨床疑診SAH首選CT檢查，安全，敏感，并可早期診斷，出血當天敏感性高，可檢出90%以上的SAH顯示大腦外側(cè)裂池，前縱裂池，鞍上池橋小腦角池，環(huán)池和后縱裂池高密度出血征象，并可確定腦內(nèi)出血或腦室出血。伴腦積水或腦梗死，可對病情進行動態(tài)觀察，CT增強可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動靜脈畸形和大的動脈瘤，MRI可檢出腦干小動靜脈畸形，但須注意SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血，CT可顯示約15%的患者僅中腦環(huán)池少量出血，稱非動脈瘤

9、性SAH(nonaneurysmalSAHnA—SAH)。蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血疾病診斷疾病診斷診斷1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐，頸項強直等腦膜刺激征，伴或不伴意識模糊，反應遲鈍，檢查無局灶性神經(jīng)體征，可高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血。如CT證實腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，腰穿壓力明顯增高和血性腦脊液，眼底檢查玻璃體下片塊狀出血等可臨床確診。2、老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床癥狀可不典型，可始終無明顯的腦膜刺激征或發(fā)病數(shù)天后才

10、出現(xiàn)，頭痛不明顯，但意識障礙較突出。臨床易誤診，輕型的蛛網(wǎng)膜下腔出血約有14的患者有不同程度的精神癥狀?？赡芤择Y，精神癥狀為主要表現(xiàn)形式，應予注意。鑒別診斷鑒別診斷(1)顱內(nèi)動脈瘤：蛛網(wǎng)膜下腔出血半數(shù)以上是由于顱內(nèi)動脈瘤引起好發(fā)部位為腦底動脈環(huán)及分支的起，始部位，其中前交通動脈及大腦前動脈動脈瘤發(fā)病率最高。臨床表現(xiàn)為：①動眼神經(jīng)麻痹，②海綿竇或眶上裂綜合征(即有一側(cè)第ⅢⅣⅥ腦神經(jīng)及第Ⅴ腦神經(jīng)第1支損害)，③明顯的視野缺損，DSA能明確