1急性腹痛診斷與治療

1、常見腹痛癥狀的診斷與治療,南京農(nóng)業(yè)大學(xué)公選課多媒體教學(xué)課件The Paper Of Civil Course ,Nanjing Agriculture University,健康問題一直是人們最關(guān)心的話題之一，在環(huán)境污染嚴(yán)重、工作和生活節(jié)奏加快的今天，尤其需要重視健康。當(dāng)然，人類壽命的延長和生命質(zhì)量的提高有賴于醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)整體水平的進(jìn)步，許多疾病正在得到有效治療或最終治愈。 * 理想的人是品德、健康、才能三位一體的人,本次講課

2、主要內(nèi)容: 1、人體腹腔的構(gòu)造 2、常見腹痛癥的可能產(chǎn)生原因 3、急性常見腹痛癥(簡稱急腹癥)的主要癥狀 4、腹痛癥的診斷與鑒別診斷 5、急性腹痛癥的治療 6、腹痛癥的應(yīng)急處理 7、腹痛癥的預(yù)防與保健,§1 讓我們先看看人體腹腔的構(gòu)造,人體腹腔的構(gòu)造__前縱斷面,人體腹腔的構(gòu)造__橫斷面,人體腹腔的構(gòu)造__橫斷面,§2 急性腹痛的主要的特點(diǎn),急性腹痛(abdominal pain 簡稱急腹

3、癥)是指病人自覺腹部突發(fā)性疼痛，常由腹腔內(nèi)或腹腔外器官疾病所引起，前者稱為內(nèi)臟性腹痛，常為陣發(fā)性并伴有惡心、嘔吐及出汗等一系列相關(guān)癥狀，腹痛由內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)；而后者腹痛是由軀體神經(jīng)傳導(dǎo)，故稱軀體性腹痛，常為持續(xù)性，多不伴有惡心、嘔吐癥狀。特點(diǎn):急性腹痛是常見病癥之一，往往發(fā)病急、變化快、病情重，如不及時發(fā)現(xiàn)延誤診治可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥或使病情惡化而后悔莫及。因此，當(dāng)我們發(fā)生急性腹痛，就醫(yī)前不要不知所措，而要采取正確的早期處理措施，這對患者

4、的預(yù)后很有益處。,§3 發(fā)病原因,1.腹膜急性發(fā)炎 常由胃、腸穿孔所引起，腹痛有下列特點(diǎn)： ①疼痛定位明顯，一般位于炎癥所在部位，可有牽涉痛； ②呈持續(xù)性銳痛； ③腹痛常因加壓、改變體位、咳嗽或噴嚏而加??； ④病變部位壓痛、反跳痛與肌緊張； ⑤腸鳴音消失。2.腹腔器官急性發(fā)炎     如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎。,3.空腔臟器梗阻或擴(kuò)張 &#

5、160;   腹痛常為陣發(fā)性與絞痛性，可甚劇烈，如腸梗阻、膽道蛔蟲病、泌尿道結(jié)石梗阻、膽石絞痛發(fā)作。4.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂     腹內(nèi)有蒂器官(卵巢、膽囊、腸系膜、大網(wǎng)膜等)急性扭轉(zhuǎn)時可引起強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛。急性內(nèi)臟破裂如肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂，疼痛急劇并有內(nèi)出血病征。5.腹腔內(nèi)血管梗阻     甚少見，腹痛相當(dāng)

6、劇烈，主要發(fā)生于心臟病、高血壓動脈硬化的基礎(chǔ)上如腸系膜上動脈栓塞、夾層主動脈瘤等,。6.中毒與代謝障礙     如鉛中毒絞痛、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒，常有下列特點(diǎn)：①腹痛劇烈而無明確定位；②腹痛劇烈，但與輕微的腹部體征呈明顯對比；③有原發(fā)病臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。7.胸腔疾病的牽涉痛     肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、急性心包炎、食管裂孔疝等，

7、疼痛可向腹部放射，類似“急腹癥”。8.神經(jīng)官能性腹痛。,,1.疼痛的部位      腹痛的部位常為病變的所在。胃痛位于中上腹部。肝膽疾患疼痛位于右上腹。急性闌尾炎疼痛常位于McBurney點(diǎn)。小腸絞痛位于臍周。結(jié)腸絞痛常位于下腹部。膀胱痛位于恥骨上部。急性下腹部痛也見于急性盆腔炎癥。 2.疼痛的性質(zhì)與程度      消化性潰瘍穿孔常突然發(fā)

8、生，呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性中上腹痛。膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛也相當(dāng)劇烈，病人常呻吟不已，輾轉(zhuǎn)不安。劍突下鉆頂樣痛是膽道蛔蟲梗阻的特征。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛見于急性彌漫性腹膜炎。脊髓癆胃腸危象表現(xiàn)為電擊樣劇烈絞痛。,,有無前驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱,,3.誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛在靜臥時減輕，腹壁加壓或改變體位時加重。鉛絞痛時病人常喜按。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。

9、暴食是急性胃擴(kuò)張的誘因。暴力作用常是肝、脾破裂的原因。 急性出血性壞死性腸炎多與飲食不潔有關(guān)。,腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會陰放射,§7 急性腹痛早識別早診斷的意義,患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，

10、診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?。所以應(yīng)盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。,§8急性腹痛應(yīng)急處理,1.解松衣服，讓病者躺在安靜的室內(nèi)休息2.出現(xiàn)嘔吐時，可將冰袋放置在上腹部，而不要強(qiáng)制止嘔。注意觀察嘔吐物顏色、數(shù)量、次數(shù)等。 3.不論何種原因引起的急性腹痛，發(fā)作時都要禁食、禁飲。所以，不宜勸病人吃東西、喝水。不要給病人服止痛藥，以免掩蓋病情，給醫(yī)生診斷帶來假象。 4.應(yīng)注意測試體溫，看有無高熱，并了解呼吸、脈搏

11、和血壓的情況，以便于為醫(yī)生診治提供可靠的資料。,§9 就醫(yī)常識：腹痛應(yīng)看哪個科？,1.發(fā)生在右上腹和右下腹的急性腹痛，一般首次就診應(yīng)去普通外科。2.發(fā)生在中上腹、左上腹、左下腹的急性腹痛，或者有慢性上腹痛伴返酸或嘔吐、腹瀉的病人，應(yīng)去消化內(nèi)科就診。3.急性腹痛伴腹瀉的病人，應(yīng)去腸道門診就診。4.急慢性左、右腰腹痛，伴血尿的病人，應(yīng)去泌尿外科就診。,5.女性病人，在行經(jīng)期、月經(jīng)中期或者有閉經(jīng)史的，突發(fā)急性腹痛，應(yīng)去婦科就診

12、。6.有糖尿病史的病人腹痛伴嘔吐，應(yīng)去內(nèi)分泌科就診。,§10 急性腹痛常規(guī)的診斷流程,迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些必要的輔助檢查綜合全面的材料分析動態(tài)觀察病情變化，及時撲捉新的信息,§11 急性腹痛的臨床治療,1.臥床休息，取俯臥位可使腹痛緩解，也可雙手適當(dāng)壓迫腹部可使腹痛緩解。2.適當(dāng)給予解痙藥物如阿托品、654-2或維生素K3可暫時緩解腹痛。3.若是暴

13、飲暴食所致腹痛、腹瀉者，可試用桐油按摩腹部，往往可起到一定止痛效果。4.腹痛劇烈且伴有嘔吐、高熱、血便和腸型時，應(yīng)速送醫(yī)院治療，不宜外留家中以免耽誤病情。,5、長期慢性的腹痛或者經(jīng)常腹部不舒服，是怎么回事? 慢性腹痛是一種起病比較緩慢的、病程比較長、或者繼發(fā)于急性腹痛之后的腹痛，它的定位是比較準(zhǔn)確的。說的經(jīng)常發(fā)作的腹痛，大都屬于慢性腹痛。以慢性腹痛為主要表現(xiàn)的疾病，常有一定疼痛部位和規(guī)律，同時還有一定的伴隨癥狀。有慢性腹痛

14、者，應(yīng)引起重視，及時去醫(yī)院檢查一下，除外腫瘤的可能，并避免延誤診治。6、盆腔炎引起的腹痛跟普通外科常見的腹痛有什么不一樣呢？ 盆腔炎引起的腹痛位于下腹部，呈雙側(cè)性、持續(xù)性，可向腰背、大腿前部及肛門區(qū)域放射，活動、性交時疼痛明顯或加劇。,7、右上腹部的慢性腹痛，右肋下部的腹痛，都有可能是哪些病呢？ ~主要是肝膽系統(tǒng)的疾病，如慢性肝炎、肝硬化、肝膿腫、肝癌、慢性膽囊炎、膽囊癌、膽囊切除后綜合征、肝曲結(jié)腸癌等

15、。8、最常見的可能是膽道的疾病，膽囊炎、膽石癥。膽囊炎、膽石癥的疼痛特點(diǎn)是什么樣？ 膽石癥發(fā)病率在我們國家是6.62％。膽囊炎、膽石癥的腹痛特點(diǎn)是膽絞痛，表現(xiàn)為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)油膩食物后發(fā)作，疼痛常向右肩部、背部放射，并常伴有惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹等癥狀。過度受涼也可誘發(fā)。,9、伴隨腹痛，可能還有其他的表現(xiàn)，應(yīng)綜合考慮不同的疾病。伴發(fā)腹痛的其它表現(xiàn)，可以有諸多類型，比如說伴發(fā)腹部外傷者，考慮為腹腔內(nèi)

16、臟器官破裂。繼發(fā)于上呼吸道感染后出現(xiàn)腹痛，應(yīng)考慮肺炎、胸膜炎可能。過度勞累后上腹痛，有心絞痛可能。陰道分泌物突然增多，提示盆腔炎可能。,,§12 何謂腹痛全面分析？,,持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥,,急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇鉛絞痛時患者喜按膽絞痛時因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴(kuò)張常有爆食史暴力作用常是肝脾

17、破裂,,腹痛體位分析輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾??；拒按多為肝、膽系疾病?；顒犹弁醇觿。榍鷤?cè)臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。,進(jìn)一步分析伴隨情況,惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔 胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或

18、血栓形成),進(jìn)一步分析伴隨情況,小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,進(jìn)一步分析伴隨情況,伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)

19、轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎,結(jié)合考慮即往史,應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。,§14 腹痛診斷與鑒別診斷,判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能

20、準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無腹膜刺激征，喜按壓緩解癥狀。外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按,§15 內(nèi)、外科急性腹痛的不同特點(diǎn),一、內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿撸瑹o中毒血象。④急診檢驗(yàn)：腹透無陽性發(fā)

21、現(xiàn)。,二、外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)1、腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。2、表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。3、可有腹膜刺激征 (腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯) 及肝濁音界縮小或消失。4、可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。5、急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。6、發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高

22、，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。,§16 臨床常見急腹癥歸類,闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,肺炎、胸膜炎,,急性膽囊炎、膽石癥

23、,中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸 單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解,急性胰腺炎,暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）,胃、十二指腸穿孔,中年男性多

24、見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失 分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期,異位妊娠破裂,見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征,心絞痛、心肌梗死,不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼

25、痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷,主動脈夾層,主動脈夾層：中年以上的高血壓動脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者,§17 糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別,糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛，外科先腹痛后嘔吐化驗(yàn)檢查糖尿病酮中毒積極治療３－６小時后癥狀消逝 ,外科則癥狀繼續(xù)存在,§18 腸系膜動脈栓塞,中老年多見，有

26、動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。,腸系膜血栓形成,有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音(±)可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭。,§19 腎、輸尿管結(jié)石,發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史

27、，腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱,§20 缺血性腸病,老年人有動脈硬化病史，吃飯后1－2小時出現(xiàn)腹痛。,§21 急性右心衰,肝郁血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，－右上腹痛，可放射至右肩，有時痛可很重，似急性膽囊炎,§22 病案資料,女 30 前晚吃餃子后出現(xiàn)腹痛，持續(xù)性伴陣發(fā)加重，6小時候就診外院，查白細(xì)胞正

28、常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（－）15小時來診，痛苦病容，屈曲位，劍下壓痛，腹軟、無發(fā)熱、33小時出現(xiàn)發(fā)熱，但腹痛減輕,例2,男35 腹痛2小時來診、惡心、無發(fā)熱，即往胃病史wbc 高，劍下壓痛，血尿淀粉酶－初診急性胃炎，治療后腹痛減輕，回家，第二天仍腹痛來診，繼續(xù)用藥對癥處理，痛發(fā)展到全腹，腹肌緊張，呈板狀－外科會診－消化道穿孔－手術(shù)未見異常,例3,女29 頭暈、胸悶1小時來診，查體：血壓低、面色正常、腹部輕壓痛、HB低，ECG（－）