創(chuàng)傷概述2(09)

1、創(chuàng)傷概述,臨床醫(yī)學(xué)概論教研室王 華Tel:13710351713Mail:gdyxy@163.comQq:821566693,概 述,隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對(duì)人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國(guó)，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國(guó)城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因。,概 述,我國(guó)每年創(chuàng)傷人數(shù)約1000萬(wàn)人次，創(chuàng)傷死亡數(shù)10萬(wàn)，傷殘人數(shù)約100萬(wàn)，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)100億人民幣。,一、創(chuàng)傷概念,人體受到各種致傷因子

2、（機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素）的作用，可發(fā)生各種損傷。例如：高溫可造成燒傷，低溫可造成冷傷，放射線可造成放射傷，等等。,概念,,創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，為動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。,概 念,二、創(chuàng)傷分類,1、按致傷原因區(qū)分：銳器傷、鈍器傷燒傷、冷傷、核放射傷、復(fù)合傷火器傷、沖擊傷、毒氣傷、爆震傷。,分類,二、創(chuàng)傷分類,2、按受傷部位、組織器官區(qū)分： 顱腦損傷、頜面部傷 胸（背）

3、部傷 腹（腰）部傷、骨盆傷 脊柱脊髓傷、肢體傷等。,分類,軟組織損傷 骨折、脫位 內(nèi)臟破裂,,,二、創(chuàng)傷分類,3. 按損傷后皮膚是否完整分：閉合性損傷—挫傷、扭傷、擠壓傷、關(guān)節(jié)脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷、創(chuàng)傷性窒息等；開(kāi)放性損傷—擦傷、撕脫傷、挫裂傷、剌傷、切割傷、砍傷等。（易感染）,分類,

4、二、創(chuàng)傷分類,4、按傷情輕重區(qū)分：輕傷 主要是局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，無(wú)生命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。中等傷 主要是廣泛軟組織傷、四肢長(zhǎng)骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無(wú)生命危險(xiǎn)。重傷 指危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者，如嚴(yán)重休克，內(nèi)臟傷而有生命危險(xiǎn)者。,分類,三、創(chuàng)傷的病理,創(chuàng)傷的病理變化有局部與全身兩方面。致傷因素 局部

5、 全身性防御反應(yīng) 維持身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,病理,,,（一）局部反應(yīng),組織結(jié)構(gòu)破壞細(xì)胞變性壞死 微循環(huán)障礙病原微生物入侵異物殘留,病理,局部炎癥反應(yīng),,,（一）局部反應(yīng),創(chuàng)傷性炎癥是非特異性的防御反應(yīng)。 清除壞死組織 殺滅細(xì)菌

6、 組織修復(fù) 炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈或廣泛時(shí)不利于創(chuàng)傷治愈。,病理,（二）全身性反應(yīng),1、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化：下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸： 促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH） ↑ 抗利尿激素（ADH） ↑ 生長(zhǎng)激素（GH）↑

7、交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)軸 兒茶分胺↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活胰高糖素、甲狀腺素↑,病理,,調(diào)節(jié)機(jī)體，對(duì)抗致病因素的損害,（二）全身性反應(yīng),2、代謝變化:糖原分解、蛋白質(zhì)和脂肪的分解都加速。 分解代謝亢進(jìn)一方面可以提供能量，提供氨基酸重新組成修復(fù)創(chuàng)作所需的蛋白質(zhì)；另一方面可導(dǎo)致細(xì)胞群減縮、體重減低、肌無(wú)力、免疫力降低等，顯然不利于機(jī)體。,病理,3、免疫功能變化：應(yīng)激性內(nèi)源性皮質(zhì)激素降低中性粒細(xì)胞、

8、巨噬細(xì)胞的功能，兒茶酚胺影響淋巴細(xì)胞的功能。,（二）全身性反應(yīng),病理,（三）創(chuàng)傷修復(fù),基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組織?，F(xiàn)代外科已能用異體的組織（皮膚、骨等）或人造材料輔助修復(fù)某些創(chuàng)傷，但自身的組織修復(fù)功能仍是創(chuàng)傷治愈的基礎(chǔ)。,病理,1、組織修復(fù)過(guò)程,組織修復(fù)過(guò)程 可分三個(gè)階段：(1)纖維蛋白充填：止血和封閉創(chuàng)面(2)細(xì)胞增生：成纖維細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 肉芽組織 纖

9、維組織新生血管 基質(zhì)沉積 傷口愈合,病理,,,,,,1、組織修復(fù)過(guò)程,(3)組織塑形：隨著機(jī)體狀態(tài)好轉(zhuǎn)和活動(dòng)恢復(fù)，新生的組織可以變化調(diào)整。,病理,2、不利于創(chuàng)傷修

10、復(fù)的因素,（1）感染：是破壞組織修復(fù)的最常見(jiàn)原因。（2）異物存留或失活組織過(guò)多（3）血流循環(huán)障礙（4）局部制動(dòng)不夠（5）全身性因素：①營(yíng)養(yǎng)不良;②使用皮質(zhì)激素、消炎痛、細(xì)胞毒藥物、放射線等；③免疫功能低下的疾病。,病理,3、創(chuàng)傷愈合類型,①一期愈合或原發(fā)愈合（以細(xì)胞修復(fù)為主）。②二期愈合或瘢痕愈合。（以纖維組織為主）,病理,四、創(chuàng)傷的診斷,臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn) （二）全身表現(xiàn)并發(fā)癥診斷（一）病史詢問(wèn)（二）體格檢

11、查 （三）輔助檢查,,,診斷,（一）局部表現(xiàn),1.疼痛:制動(dòng)后可緩解。2.腫脹：為局部出血和（或）炎性滲出所致。3.功能障礙： 4.傷口或創(chuàng)面：為開(kāi)放性創(chuàng)傷所共有,臨床表現(xiàn),（二）全身表現(xiàn),1.體溫增高2.P、BP、R的改變3.其他如口渴、尿少、疲憊、失眠、食欲不振等，婦女可發(fā)生月經(jīng)失調(diào)。,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,最常見(jiàn)的并發(fā)癥是化膿性感染:休克：失血性休克、感染性休克脂肪栓塞綜合征應(yīng)激性潰瘍凝血功能障礙系統(tǒng)器官障

12、礙,（一）病史詢問(wèn),1.致傷原因、作用部位、人體姿勢(shì)等。2.傷后出現(xiàn)的癥狀及演變過(guò)程。3.經(jīng)過(guò)何種處理和處理時(shí)間。例如使用肢體止血帶者，須計(jì)算使用時(shí)間。4.既往健康狀況注意與診治損傷相關(guān)的病史。,診斷,（二）體格檢查,1.首先觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等全身體征，以及意識(shí)狀態(tài)、面容、體位姿勢(shì)等。尤應(yīng)注意有無(wú)窒息、休克等表現(xiàn)。2.根據(jù)病史或某處突出的體征，詳細(xì)檢查局部。3.對(duì)于開(kāi)放性損傷，必須仔細(xì)觀察傷口或創(chuàng)面，注意其形狀

13、、出血、污染、滲出物、創(chuàng)道位置等。,診斷,（三）輔助檢查,1.化 驗(yàn)①血常規(guī)和紅細(xì)胞壓積：貧血、血濃縮或感染等。②尿常規(guī)：泌尿系損傷、糖尿??；③血電解質(zhì)和二氧化碳結(jié)合力（或血pH值）可提示體液紊亂。④血尿素氮、肌酐：氮質(zhì)血癥。⑤血清膽紅質(zhì)、轉(zhuǎn)氨酶等：肝功能降低等。,診斷,（三）輔助檢查,2.穿刺和導(dǎo)管檢查①胸腔穿刺：可證實(shí)血胸和氣胸。②腹腔穿刺或置管灌流：可證實(shí)內(nèi)臟破裂、出血。③導(dǎo)尿管插入或灌注試驗(yàn)：可輔助診斷尿道或膀

14、胱的損傷；留置導(dǎo)尿管可計(jì)算每小時(shí)尿量。④測(cè)CVP：可輔助血容量或心功能。⑤心包穿刺：可證實(shí)心包積血。,診斷,（三）輔助檢查,3.影象學(xué)檢查 ①X線平片或透視：可證實(shí)骨折、氣胸、肺病變、氣腹等。②選擇性血管造影：可幫助確定血管損傷或某些隱蔽器官損傷。③CT：可以輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實(shí)質(zhì)器官、腹膜后的損傷。④超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)胸、腹腔的積血和肝、脾的包膜內(nèi)破裂等。,診斷,檢查創(chuàng)傷的注意事項(xiàng),①發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，

15、必須立即搶救，不應(yīng)單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時(shí)機(jī)。②檢查步驟應(yīng)盡量簡(jiǎn)捷、動(dòng)作必須謹(jǐn)慎輕巧，切勿加重?fù)p傷。③重視癥狀明顯的部位，仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。④接收多個(gè)病人時(shí)，不可忽視不出聲的病人。⑤一時(shí)難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對(duì)癥處理過(guò)程中密切觀察，爭(zhēng)取及早診斷。,診斷,五、創(chuàng)傷的治療,急救治療創(chuàng)傷的目的是修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能。首要的原則是搶救生命。優(yōu)先搶救的急癥：心搏驟停、窒息、大出血、張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸、休克、

16、腹部?jī)?nèi)臟脫出。,治療,（一）院前急救,a、心搏、呼吸驟停----心肺復(fù)蘇（CPR）。b、出血----包扎止血。c、骨折----夾板固定、制動(dòng)。d、呼吸困難----頭偏向一側(cè)，托起下頜，口咽吸引、通氣。e、開(kāi)放性氣胸----用紗布或布條等閉塞傷口，變開(kāi)放為閉合。 f、張力性氣胸——胸穿排氣、閉式引流 g、內(nèi)臟脫出——用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。,治療,（二）重癥創(chuàng)傷的急救,搶救危重傷者生命的基本措施可概括為“ABC”的支持

17、，airway(氣道)、breathing(呼吸)circulation(循環(huán))的支持。,治療,（二）重癥創(chuàng)傷的急救,初步處理 急癥室處理氣道 頭部側(cè)向 經(jīng)口/鼻氣管插管 抬起下頜 氣管切開(kāi)或環(huán)甲膜切開(kāi) 口咽吸引 用口咽通

18、氣管呼吸 口對(duì)口呼吸 氣管插管 呼吸面罩及 接呼吸機(jī)支持呼吸 手法加壓給氧,治療,（二）重癥創(chuàng)傷的急救,初步處理 急癥室處理循環(huán) 制止心臟出血 輸液、輸血 抬高下肢， 強(qiáng)心劑注射 抗

19、休克褲使用 心電監(jiān)測(cè)下電除顫 胸外心臟按壓 開(kāi)胸心臟按壓 靜脈利多卡因 藥物除顫 腎上腺素注射,治療,（三）創(chuàng)傷的治療：一般處理,1.體位和局部制動(dòng)：2.預(yù)防和治療感染：3.維持體液平衡和營(yíng)養(yǎng)代謝：4.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療：,治療,（四）創(chuàng)傷的治療：閉合性傷處理,1.小范圍軟組織挫傷、扭傷：

20、 冷敷 溫敷和理療。扭傷 制動(dòng)2.骨折和脫位：復(fù)位、固定。3.胸腔和腹腔的器官損傷：緊急手術(shù)處理4.頭部傷：頭皮血腫、腦震蕩和腦挫傷、顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)壓增高。5.其他 如擠壓傷、沖擊傷等各需相應(yīng)的治療。,,治療,,,（五）創(chuàng)傷的治療：開(kāi)放性傷處理,處理原則：①一般傷口：清創(chuàng)術(shù)②感染傷口：包括延遲處理的開(kāi)放性創(chuàng)傷、膿腫切開(kāi)、手術(shù)切口感染等，有滲出液、膿液、壞死組織等，周圍周圍皮膚常有

21、紅腫。傷口須經(jīng)過(guò)換藥逐漸達(dá)到二期（瘢痕組織）愈合。③異物存留傷后的異物：原則上應(yīng)取出。 感染病灶內(nèi)的異物機(jī) 及早取出。,治療,,（五）創(chuàng)傷的治療：開(kāi)放性傷處理,擦傷：消毒 生理鹽水、抗菌藥液（碘伏、呋喃西林）濕敷 VG紗敷淺部割傷：消毒 膠布固定較深的割傷：消毒 縫合淺部小刺傷：消毒 包扎（取異物）,治療,,,,,,（六）創(chuàng)傷的治療：功能練習(xí),功能練習(xí)是創(chuàng)傷治

22、療的一項(xiàng)重要措施，因?yàn)橹委熂纫_(dá)組織修復(fù)，又要恢復(fù)生理功能。,治療,六、創(chuàng)傷急救的基本技術(shù) 1、通氣 2、止血 3、包扎 4、固定 5、搬運(yùn),急救,（一）通 氣,指摳口咽法 擊背法 垂俯壓腹法 托頜牽引法 開(kāi)放性氣胸 閉合性氣胸,急 救,,指摳口咽法,,急 救,,（二）止 血,指壓法 壓迫包扎

23、法：最常用 填塞法 止血帶法：,,急 救,（二）止 血,止血帶法：①標(biāo)明時(shí)間 ②阻斷血流時(shí)間<1個(gè)小時(shí)或每 隔1小時(shí)放松1--2分鐘 ③避免止血帶勒傷皮膚④止血帶位置應(yīng)接近傷口，上肢扎在上臂的上1/3處，切忌扎在中部，以免損傷橈神經(jīng)。下肢扎在大腿的中下1/3處，前臂和小腿不宜扎止血帶，因其動(dòng)脈從兩骨間通過(guò)，使血流阻斷不全。,急 救,,止 血 點(diǎn),急 救,（三）包扎,繃帶卷包扎法 三角巾包扎法,急 救,臨時(shí)固定的方法